關(guān)注群眾訴求 保障患者權(quán)益
——彭先生孫兒患白血病未享受大病報(bào)銷案
2017年11月26日，彭先生向12345熱線來電求助：我是岳陽(yáng)縣毛田鎮(zhèn)鳴山村的居民，孫兒患有白血病，購(gòu)買的是新農(nóng)合保險(xiǎn)，應(yīng)該按照大病救助發(fā)放補(bǔ)貼，在湘雅醫(yī)院治療，不清楚什么原因沒有按照大病報(bào)銷，希望能調(diào)查詳情并要求按照大病給予發(fā)放補(bǔ)貼。
縣人社局受理工單后，工作人員第一時(shí)間與當(dāng)事人取得聯(lián)系，并當(dāng)面詳細(xì)了解了相關(guān)情況：彭先生孫子今年第一次在湘雅醫(yī)院住院后，家人就為孩子辦理了出院手續(xù)，并且在通過縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保中心的重疾審批后并未在所治療醫(yī)院即時(shí)予以補(bǔ)償，而是將住院資料拿回縣報(bào)銷，因此造成第一次就沒有享受到重大疾病標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷；由于第一次住院大病報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)的脫節(jié)，后續(xù)多次住院治療該醫(yī)院就不能按照費(fèi)用包干的管理規(guī)定給患兒按照重疾標(biāo)準(zhǔn)治療與補(bǔ)償，造成了患兒多次住院享受不到重疾報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)。
根據(jù)我縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策規(guī)定，兒童白血病雖屬重大疾病病種，但報(bào)銷條件是有限制的。一是僅限于急性淋巴細(xì)胞白血病、急性早幼粒細(xì)胞白血病兩個(gè)病種；二是實(shí)行醫(yī)療費(fèi)用限額包干治療、醫(yī)保報(bào)銷定額補(bǔ)償；三是按重大疾病標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)償?shù)脑瓌t是第一次住院未出院前經(jīng)我縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)予以重疾審批后再由所治療的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)予以補(bǔ)償，如果第一次沒有按程序?qū)徟⒒囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷，則前后治療階段的費(fèi)用均不能按照重疾標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)償。綜合患兒的住院情況，其總醫(yī)療費(fèi)用已經(jīng)大大超出了費(fèi)用限額治療標(biāo)準(zhǔn)，如果執(zhí)行重疾標(biāo)準(zhǔn)按定額補(bǔ)償予以追補(bǔ)，患兒自負(fù)費(fèi)用仍然較高；如果按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)相結(jié)合的報(bào)銷辦法，并結(jié)合民政醫(yī)療救助，患兒自行承擔(dān)的費(fèi)用可以降到最低。縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保中心在比對(duì)上述兩種報(bào)銷辦法并征得彭先生的同意后給出了如下處理意見：繼續(xù)采取基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷并結(jié)合大病保險(xiǎn)報(bào)銷，同時(shí)申請(qǐng)民政醫(yī)療救助，患兒即可獲得最大限度的醫(yī)療保障，將自負(fù)費(fèi)用降到最低限度。彭先生滿意。
（縣人社局供稿）