岳陽德利亨新材料科技有限公司“2·29”
機械傷害事故調(diào)查報告
2016-2-29，岳陽德利亨新材料科技有限公司（岳陽縣榮家灣鎮(zhèn)麻塘片麻新路666號）發(fā)生一起機械傷害事故，造成1人死亡。
依據(jù)《安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務院令第493號）等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，2016-3-14，縣人民政府批準成立了由縣監(jiān)察局、縣公安局、縣安監(jiān)局、縣總工會、榮家灣鎮(zhèn)等單位有關(guān)負責同志參加的岳陽德利亨新材料科技有限公司“2·29”機械傷害事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），事故調(diào)查組邀請縣人民檢察院派員參加事故調(diào)查工作。
事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、查閱資料、調(diào)查取證、綜合分析等，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡情況，認定了事故性質(zhì)和責任，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議。現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：
一、基本情況
（一）事故發(fā)生單位情況。岳陽德利亨新材料科技有限公司，位于湖南省岳陽縣原麻塘鎮(zhèn)麻新路666號，注冊資金：人民幣壹仟萬元整，法定代表人：張仁貴，工商營業(yè)執(zhí)照注冊號：430621000011779，有效期2010-11-11至2030-11-10，經(jīng)營范圍：金屬合金添加劑、中間合金、支撐保護劑（此前所有項目不含危險化學品）的生產(chǎn)、銷售、研發(fā)、出口；建筑材料、灌漿料及化工原料（不含危險化學品）的銷售。組織機構(gòu)代碼證代碼：56353709-8，有效期2015-4-10至2019-4-9。
（二）事故機械設備的情況。捏合機（俗稱和料機）是一對互相配合和旋轉(zhuǎn)的葉片（通常呈Ｚ形）所產(chǎn)生強烈剪切作用而使半干狀態(tài)或橡膠狀粘稠塑料迅速反應從而獲得勻稱的混合攪拌設備。其工作原理：將粉料投入捏合缸內(nèi)，運轉(zhuǎn)一定時間，待物料充分捏合均勻，通過計量泵（時間、流量可調(diào)）將儲液罐液體通過設在捏合機上蓋噴頭，將液體均勻噴入捏合機缸內(nèi)物料中，再捏合一定時間達到滿意效果后經(jīng)液壓翻缸將物料倒出。
（三）人員傷亡情況。事故造成1人死亡。死者：劉付其，男，漢族，48歲，湖南省沅江市泗湖山鎮(zhèn)東安村人。
二、事故發(fā)生經(jīng)過、應急救援及善后處理情況
岳陽德利亨新材料科技有限公司于2016-2-25開工試生產(chǎn)。2-2913時30分左右，和料車間的和料工劉登自、劉付其進入車間進行和料作業(yè)，劉登自負責進料，劉付其負責卸料。14時左右，和料機已和完料，當時正在作業(yè)的劉登自聽到劉付其發(fā)出一聲驚叫，發(fā)現(xiàn)劉付其已被絞入攪拌缸內(nèi)，劉登自立即從自己作業(yè)的機械上跳下，將和料機的電源關(guān)閉，并過去查看劉付其的情況。發(fā)現(xiàn)劉付其的頭顱頂部已被攪拌槳切開，下半身陷在攪拌缸內(nèi)，生命體征微弱。劉登自立即向車間主任萬建榮報告，稱“劉付其發(fā)生了事故。”萬建榮到現(xiàn)場查看情況，發(fā)現(xiàn)劉付其已經(jīng)死亡，隨后萬建榮向企業(yè)法定代表人張仁貴報告了事故情況，張仁貴到車間后立即通過電話向麻塘派出所報案。14時40分左右，麻塘派出所的周教導員和一名干警趕到現(xiàn)場，榮家灣麻塘片負責企業(yè)工作的劉雙榮趕到現(xiàn)場，派出所的干警拍攝現(xiàn)場照片后，組織拆開和料機，把劉付其的尸體取出來，17時將劉付其的遺體送往岳陽縣殯儀館。3-1，在榮家灣鎮(zhèn)人民調(diào)解委員會的調(diào)解下，岳陽德利亨新材料科技有限公司與死者家屬達成了死亡賠償協(xié)議。
三、事故原因和性質(zhì)
（一）直接原因。岳陽德利亨新材料科技有限公司和料工人劉付其在未關(guān)閉電源的情況下直接進行卸料作業(yè)，被絞入和料機內(nèi)造成死亡，是此次事故發(fā)生的直接原因。
（二）間接原因。岳陽德利亨新材料科技有限公司現(xiàn)場安全管理不到位、安全生產(chǎn)規(guī)章制度執(zhí)行不到位、未設置明顯的安全警示標志，是此次事故發(fā)生的間接原因。
1. 現(xiàn)場安全管理不到位。岳陽德利亨新材料科技有限公司安全管理流于形式，車間主任萬建榮未履行安全檢查職責，未發(fā)現(xiàn)和制止和料工人劉付其在未關(guān)閉電源的情況下直接卸料的違章行為。
2. 未設置明顯的安全警示標志。岳陽德利亨新材料科技有限公司在較大危險的設施、設備上未張貼明顯的安全生產(chǎn)警示標志。
（三）事故性質(zhì)。經(jīng)調(diào)查認定，岳陽德利亨新材料科技有限公司“2·29”機械傷害事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。
四、對事故有關(guān)責任人員及責任單位的處理建議
（一）事故有關(guān)責任人員的處理意見。
1. 張仁貴，男，中共黨員，岳陽德利亨新材料科技有限公司法定代表人,未健全本單位安全生產(chǎn)責任制；未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時消除生產(chǎn)安全事故隱患。涉嫌重大勞動安全事故罪，因要進一步加強企業(yè)隱患整改，暫不移送司法機關(guān)。
2. 劉付其，男，岳陽德利亨新材料科技有限公司和料工，未關(guān)閉電源直接卸料作業(yè)，對此次事故負有直接責任，鑒于其已在事故中死亡，建議不予追究責任。
（二）對事故責任單位的處理意見。
1. 榮家灣鎮(zhèn)政府未落實安全生產(chǎn)“屬地監(jiān)管”的要求，對安全生產(chǎn)工作不重視，建議榮家灣鎮(zhèn)政府向縣人民政府作出深刻檢討，認真記取事故教訓，進一步加強和改進安全生產(chǎn)工作。
2. 岳陽德利亨新材料科技有限公司現(xiàn)場安全管理不到位；未設置明顯的安全警示標志；未建立生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度；是此次事故的責任單位，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，建議由縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對其給予行政處罰。
五、事故防范和整改措施
（一）岳陽德利亨新材料科技有限公司和全縣企業(yè)要切實加強對從業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育和培訓，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，并督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程。
（二）岳陽德利亨新材料科技有限公司和全縣企業(yè)要落實生產(chǎn)車間的規(guī)范管理，完善安全生產(chǎn)制度和崗位操作規(guī)程，以落實反事故措施、反違章、推行標準化為原則，做到檢查到位、措施到位、獎懲到位，從源頭上杜絕各類事故隱患的發(fā)生。
（三）岳陽德利亨新材料科技有限公司和全縣企業(yè)要以人為本促進企業(yè)發(fā)展，保障安全生產(chǎn)費用的提取，用于配備勞動防護用品、安全生產(chǎn)培訓、購買工傷保險等。
（四）岳陽德利亨新材料科技有限公司和全縣企業(yè)要建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術(shù)、管理措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。
附：事故調(diào)查組成員名單
岳陽德利亨新材料科技有限公司“2·29”機械傷害事故調(diào)查組
2016-4-26