岳陽(yáng)縣東洞庭湖水域“5·22”
沉船事故調(diào)查報(bào)告
2016-5-22，岳陽(yáng)縣東洞庭湖新墻河口發(fā)生1起沉船事故，造成2人死亡,直接經(jīng)濟(jì)損失84萬(wàn)元。
依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，2016-5-26，縣人民政府批準(zhǔn)成立了岳陽(yáng)縣東洞庭湖新墻河口“5﹒22”沉船事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組），事故調(diào)查組由縣安監(jiān)局牽頭組織，成員單位有縣監(jiān)察局、縣公安局、縣總工會(huì)、縣水務(wù)局、縣交通運(yùn)輸局、縣東洞庭湖河道采砂管理局、縣地方海事處、榮家灣鎮(zhèn)人民政府等單位，并邀請(qǐng)縣人民檢察院派員參加事故調(diào)查工作。
事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、查閱資料、調(diào)查取證、綜合分析等，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，并針對(duì)事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議。現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：
一、基本情況
（一）事故船舶情況。
1. 采砂船情況。采砂船是非法組裝的無(wú)船名、無(wú)船籍港、無(wú)船舶登記證書、無(wú)船舶檢驗(yàn)證書、無(wú)船員適任證書（以下簡(jiǎn)稱“五無(wú)”）的簡(jiǎn)易型采砂船，該船由兩個(gè)長(zhǎng)方形浮箱、簡(jiǎn)易支架、采挖鏈斗和輸送帶組裝而成，船長(zhǎng)34.5米、船寬7.7米、船型深1.4米，適宜10—15米深的水域采砂作業(yè)。
2. 運(yùn)輸船情況。運(yùn)輸船是非法組裝的“五無(wú)”簡(jiǎn)易型運(yùn)輸船，該船無(wú)首尾分隔，貨倉(cāng)與機(jī)艙為一體，該船舶易進(jìn)水，抗風(fēng)浪能力差。船長(zhǎng)23.8米、船寬4.6米、船型深1.2米、貨圍高0.9米，主機(jī)功率30千瓦,經(jīng)測(cè)算該船舶安全受載為30噸。
（二）采砂運(yùn)砂情況。
2016-3-，楊三興與鄧美林（原采砂船和運(yùn)輸船控制人）聯(lián)系購(gòu)買船舶事宜。4-8，楊三興開始對(duì)采砂船和運(yùn)輸船進(jìn)行維修，并同時(shí)在該水域進(jìn)行采砂作業(yè)，至5-22為止，楊三興安排余向陽(yáng)等人采砂作業(yè)7次（采砂時(shí)間6次為晚上，最后一次5-21為星期六的白天）。4-8到4-底采砂4次都是自卸駁受載，從5-開始用運(yùn)輸船運(yùn)砂到碼頭，5-10、20分別進(jìn)行了兩次運(yùn)輸，5-22運(yùn)輸時(shí)發(fā)生事故。
（三）相關(guān)人員情況。
余向陽(yáng)，男，43歲，岳陽(yáng)縣筻口鎮(zhèn)人，在采砂船上從事采砂操作，無(wú)采砂操作相關(guān)資格證書。2016-4-8通過鄧美林介紹來(lái)到采砂船舶工作，-工資5000元，以前在筻口鎮(zhèn)采砂船上從事過采砂操作。
皮國(guó)慶，男，52歲，常德市人，在運(yùn)輸船上進(jìn)行運(yùn)輸操作，無(wú)船員適任證，2016-5-來(lái)運(yùn)輸船舶工作。
孫平生，男，48歲，岳陽(yáng)縣榮家灣鎮(zhèn)人，在采砂船和運(yùn)輸船上進(jìn)行打雜，2016-4-8來(lái)到運(yùn)輸船舶工作，-工資3600元。
楊三興，男，46歲，岳陽(yáng)縣榮家灣鎮(zhèn)人，采砂船和運(yùn)輸船的控制人，安排采砂船未取得《湖南省河道采砂許可證》的情況下進(jìn)行非法采砂，運(yùn)輸船未取得《船舶營(yíng)業(yè)運(yùn)輸證書》的情況下進(jìn)行非法運(yùn)輸砂石。
（四）事故地點(diǎn)及天氣情況。
新墻河自東向西流向洞庭湖，事故水域?yàn)樾聣尤攵赐ズ睦瓤冢嫠驅(qū)挕L(fēng)浪大。5-22天氣晴，湖面北風(fēng)5級(jí)，浪3級(jí)。
（五）部門打擊非法生產(chǎn)的情況。
1. 岳陽(yáng)縣東洞庭湖河道采砂管理局。岳陽(yáng)縣東洞庭湖河道采砂管理局（以下簡(jiǎn)稱砂管局）主要職能是：負(fù)責(zé)貫徹執(zhí)行《湖南省河道采砂管理試行辦法》等有關(guān)法律法規(guī)；負(fù)責(zé)東洞庭湖河道采砂的統(tǒng)一管理、組織協(xié)調(diào)和監(jiān)督檢查工作；會(huì)同有關(guān)部門做好東洞庭湖河道采砂 規(guī)劃的編制和采砂許可的初步審查。2014-1-，岳陽(yáng)縣人民政府成立東洞庭湖河道采砂管理領(lǐng)導(dǎo)小組，領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室,簡(jiǎn)稱砂管辦，砂管辦下設(shè)砂管局，砂管局正、副局長(zhǎng)兼任砂管辦正、副主任，砂管辦主要職責(zé)是：負(fù)責(zé)東洞庭湖河道采砂規(guī)范化管理聯(lián)合執(zhí)法，嚴(yán)厲打擊超船數(shù)、超時(shí)段、超范圍和盜采砂石行為。
2016-4-8楊三興開始在東洞庭湖新墻河入口水域（東洞庭湖金盆港采區(qū)，該采區(qū)為砂管局二股巡查水域）進(jìn)行非法采砂，非法采砂作業(yè)7次。5-19安全巡查中對(duì)采砂船進(jìn)行檢查，未發(fā)現(xiàn)該船采砂作業(yè)的痕跡。巡查人員事后向砂管辦副主任劉滿榮匯報(bào)了情況，劉滿榮安排人員對(duì)采砂船采取遵點(diǎn)監(jiān)管的措施，但沒有發(fā)現(xiàn)該采砂船非法采砂的行為，5-21對(duì)事故水域安全巡查時(shí)，也未發(fā)現(xiàn)采砂船白天非法采砂的行為。
2. 岳陽(yáng)縣地方海事處。負(fù)責(zé)轄區(qū)水上交通安全監(jiān)管，管理水上交通通航秩序和通航環(huán)境，調(diào)處內(nèi)河交通事故，負(fù)責(zé)轄區(qū)水上、水下施工作業(yè)行政許可；負(fù)責(zé)對(duì)轄區(qū)船舶修造企業(yè)實(shí)施監(jiān)督管理。2016-以來(lái)岳陽(yáng)縣地方海事處未到事故水域進(jìn)行安全巡查，未發(fā)現(xiàn)非法組裝的采砂船和運(yùn)輸船。
3. 根據(jù)2014-7-23岳縣砂辦〔2014〕19號(hào)文件的規(guī)定，榮家灣鎮(zhèn)政府在打擊非法采砂整治行動(dòng)中無(wú)相關(guān)職責(zé)。
二、事故發(fā)生經(jīng)過、應(yīng)急救援及善后處理情況
（一）事故發(fā)生前情況。
2016-5-21上午，楊三興安排余向陽(yáng)等人進(jìn)行采砂作業(yè)；12時(shí)30分左右，余向陽(yáng)等人開始進(jìn)行采砂作業(yè)；因采砂船舶故障不斷，直到19時(shí)運(yùn)輸船才受載黃砂40噸。由于天色已晚，該運(yùn)輸船無(wú)夜航設(shè)備，皮國(guó)慶決定第二天將黃砂運(yùn)到八仙橋碼頭。
（二）事故發(fā)生經(jīng)過。
5-228時(shí)左右，皮國(guó)慶（未穿救生衣）駕駛運(yùn)輸船駛離采砂船，向八仙橋碼頭駛?cè)ァ．?dāng)時(shí)船上還有打雜的孫平生（身穿救生衣）和搭船上岸休息的余向陽(yáng)（身穿救生衣）。在運(yùn)輸途中皮國(guó)慶發(fā)現(xiàn)船油箱的柴油不多，船無(wú)法到達(dá)碼頭，需加柴油。皮國(guó)慶要孫平生拿柴油壺加油，加完柴油后主機(jī)突然熄火，也使抽水的發(fā)動(dòng)機(jī)停止工作，船舶排水系統(tǒng)不能排水。于是皮國(guó)慶和孫平生下到機(jī)艙處理故障，在處理故障過程中湖水大量灌入船艙，這時(shí)失去動(dòng)力的船舶遇橫浪，向右側(cè)翻迅速沉沒。余向陽(yáng)在船舶側(cè)翻時(shí)掉入水中，因余向陽(yáng)穿了救生衣并抱住一個(gè)油桶，使其浮在水面并大聲呼救，相鄰船舶的船員聽到呼救聲，駕船過來(lái)救起余向陽(yáng)。但側(cè)翻的船舶將皮國(guó)慶和孫平生困在水下的船艙內(nèi)面。
（三）應(yīng)急救援情況。
余向陽(yáng)被救起后，8時(shí)30分打電話給楊三興，告訴他“運(yùn)輸船翻了，皮國(guó)慶和孫平生還困在船艙里”。接到余向陽(yáng)電話后，楊三興迅速趕往事故發(fā)生地，聽余向陽(yáng)講敘了事故發(fā)生經(jīng)過后，楊三興撥打“110”電話報(bào)警。接到事故報(bào)告后，縣人民政府、縣公安局水上派出所、縣東洞庭湖河道采砂管理局、縣地方海事處、縣交通運(yùn)輸局、縣安監(jiān)局等單位負(fù)責(zé)人立即趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行援救，縣地方海事處聯(lián)系打撈船舶和專業(yè)救援人員到事故水域救援。于當(dāng)15時(shí)50分將皮國(guó)慶、孫平生等2人遺體打撈出水，并送縣殯儀館。5-23將沉船打撈出水，縣地方海事處對(duì)采砂船和運(yùn)輸船依法采取措施，將事故的船舶暫扣于鹿角客運(yùn)碼頭。
（四）善后處理情況。
5-2219時(shí)，副縣長(zhǎng)楊謙主持召開會(huì)議，研究東洞庭湖水域“5·22”沉船事故有關(guān)事宜。縣政府辦、縣政法委、縣公安局、縣東洞庭湖河道采砂管理局、縣地方海事處、縣交通運(yùn)輸局、縣安監(jiān)局、榮家灣鎮(zhèn)政府等相關(guān)單位負(fù)責(zé)人參加會(huì)議。會(huì)議決定成立接待組、善后組、事故調(diào)查組、與情應(yīng)對(duì)組，妥善處理相關(guān)事宜。善后組負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)楊三興與死者家屬之間的賠償。通過協(xié)調(diào)，楊三興分別于5-26、5-30與死者家屬簽訂賠償協(xié)議，并落實(shí)賠償事宜。
三、事故原因和性質(zhì)
（一）直接原因。
第一、事故運(yùn)輸船舶是非法組裝的船舶，船體結(jié)構(gòu)不符合安全條件，抗風(fēng)浪差；第二、船舶安全受載為30噸，實(shí)載40噸，超載嚴(yán)重；第三、5-22東洞庭湖面北風(fēng)5級(jí)，浪3級(jí)，不適宜該船舶航行。
（二）間接原因。
1. 楊三興作業(yè)的采砂船和運(yùn)輸船是“五無(wú)”的組裝船舶；二是未取得《湖南省河道采砂許可證》、《船舶營(yíng)業(yè)運(yùn)輸證書》的情況下，擅自安排采砂船和運(yùn)輸船在新墻河入口水域進(jìn)行非法采、運(yùn)輸砂作業(yè)；三是事故報(bào)告不及時(shí)，楊三興接到事故報(bào)告后未在第一時(shí)間通知相關(guān)部門進(jìn)行救援，耽擱救援時(shí)間。四是雇傭無(wú)資質(zhì)的人員上崗作業(yè)。
2. 岳陽(yáng)縣東洞庭湖河道采砂管理局對(duì)東洞庭湖新墻河口非法采砂打擊力度不夠，雖然發(fā)現(xiàn)采砂船停靠在禁采區(qū)，但未采取有效措施制止楊三興的采砂船無(wú)《湖南省河道采砂許可證》7次非法采砂石的行為，對(duì)非法采砂的船舶未予以取締。
3. 岳陽(yáng)縣地方海事處安全監(jiān)管履職不到位，對(duì)轄區(qū)的船舶未進(jìn)行有效的全面監(jiān)管，2016-以來(lái)對(duì)采砂和運(yùn)輸船在新墻河口停留、維修、作業(yè)期間，未發(fā)現(xiàn)采砂和運(yùn)輸船非法組裝、無(wú)證照、超量配載的問題。
（三）事故性質(zhì)。
經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查認(rèn)定分析，岳陽(yáng)縣東洞庭湖水域“5·22”沉船事故是一起因非法采砂而導(dǎo)致的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
四、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議
（一）免于追責(zé)的人員。鑒于皮國(guó)慶和孫平生在事故中死亡，免于追究其責(zé)任。
（二）建議移送司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任的人員。
楊三興，男，46歲，岳陽(yáng)縣榮家灣鎮(zhèn)人，采砂和運(yùn)輸船舶的實(shí)際控制人，明知無(wú)資質(zhì)、無(wú)能力從事采砂和運(yùn)輸作業(yè)，為了獲得收入而進(jìn)行非法采砂和運(yùn)輸砂石，涉嫌重大勞動(dòng)事故罪，目前已移送司法機(jī)關(guān)。
（三）對(duì)事故責(zé)任單位及人員的處理建議
1. 岳陽(yáng)縣東洞庭湖河道采砂管理局（岳陽(yáng)縣東洞庭湖河道采砂管理領(lǐng)導(dǎo)小組）未落實(shí)打擊非法采砂主體責(zé)任，建議責(zé)成岳陽(yáng)縣東洞庭湖河道采砂管理局向岳陽(yáng)縣人民政府作出深刻檢討，建議縣安委會(huì)對(duì)岳陽(yáng)縣東洞庭湖河道采砂管理局負(fù)責(zé)人進(jìn)行誡勉談話。
（1）劉滿榮，男，43歲，中共黨員，岳陽(yáng)縣東洞庭湖河道采砂管理局副局長(zhǎng)兼砂管辦副主任，分管砂管局二股工作，并負(fù)責(zé)安排砂管辦的常安全巡查、打擊非法開采工作。5-20聽巡查人員匯報(bào)事故采砂船舶停靠在禁采區(qū)后，雖然采取遵點(diǎn)巡查的措施，但未發(fā)現(xiàn)事故船舶非法采砂7次的行為，也未將事故船舶的情況通報(bào)岳陽(yáng)縣地方海事處，對(duì)打擊非法開采不力，負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由縣監(jiān)察局對(duì)其立案調(diào)查。
（2）周威，男，35歲，中共黨員，岳陽(yáng)縣東洞庭湖河道采砂管理局采砂二股股長(zhǎng)，負(fù)責(zé)岳陽(yáng)縣東洞庭湖水域的金盆港采區(qū)內(nèi)采砂作業(yè)生產(chǎn)監(jiān)管。對(duì)事故采砂船舶停靠在禁采區(qū)，雖然采取遵點(diǎn)巡查的措施，但未發(fā)現(xiàn)事故船舶非法采砂7次的行為，負(fù)有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由縣監(jiān)察局對(duì)其立案調(diào)查。
（3）張慶芳，男，34歲，中共黨員，岳陽(yáng)縣東洞庭湖河道采砂管理局采砂二股副股長(zhǎng)，負(fù)責(zé)金盆港采區(qū)內(nèi)常巡查工作，沒有采取有效措施制止無(wú)《湖南省河道采砂許可證》的事故采砂船非法采砂的行為，建議由縣監(jiān)察局對(duì)其立案調(diào)查。
（4）謝猛，男，28歲，中共黨員，岳陽(yáng)縣東洞庭湖河道采砂管理局采砂二股副股長(zhǎng)，負(fù)責(zé)金盆港采區(qū)區(qū)內(nèi)常巡查工作，沒有采取有效措施制止無(wú)《湖南省河道采砂許可證》的事故采砂船非法采砂的行為，建議由縣監(jiān)察局對(duì)其立案調(diào)查。
縣監(jiān)察局將以上4名人員立案調(diào)查處理的結(jié)果上報(bào)岳陽(yáng)市安全生產(chǎn)委員會(huì)。
2. 岳陽(yáng)縣地方海事處未落實(shí)對(duì)非法組裝船舶打擊職責(zé)，建議責(zé)成岳陽(yáng)縣地方海事處向岳陽(yáng)縣人民政府作出深刻檢討，建議縣安委會(huì)對(duì)岳陽(yáng)縣地方海事處負(fù)責(zé)人進(jìn)行誡勉談話。
（1）晏德常，男，42歲，中共黨員，岳陽(yáng)縣地方海事處一級(jí)監(jiān)督官。分管岳陽(yáng)縣轄區(qū)內(nèi)挖砂工程船的監(jiān)管工作。對(duì)轄區(qū)的船舶未進(jìn)行全面有效的監(jiān)管，履職不到位。建議由市海事局對(duì)其進(jìn)行立案調(diào)查。岳陽(yáng)市地方海事局將立案調(diào)查處理結(jié)果報(bào)岳陽(yáng)市安全生產(chǎn)委員會(huì)。
（四）行政處罰建議。
依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等法律法規(guī)的規(guī)定，建議縣安監(jiān)局對(duì)楊三興給予行政處罰。
五、事故防范和整改措施
（一）縣東洞庭湖河道采砂管理局要加強(qiáng)對(duì)東洞庭湖非法采砂打擊力度。一是要加大《湖南省河道采砂管理試行辦法》等法律法規(guī)的宣傳，進(jìn)一步做好采砂規(guī)劃的編制。二是對(duì)東洞庭湖安全巡查要變換時(shí)間段、加大巡查頻次，對(duì)巡查中發(fā)現(xiàn)的問題按照法律法規(guī)和法定程序及時(shí)處理。三是要進(jìn)一步完善“打非治違”機(jī)制，聯(lián)合有關(guān)部門打擊非法采砂的專項(xiàng)整治行動(dòng)，對(duì)涉案人員予以嚴(yán)厲打擊，能移交到司法部門的要堅(jiān)決移交，對(duì)非法采砂的船舶堅(jiān)決予以取締，杜絕非法采砂行為。
（二）縣地方海事處要加大對(duì)“五無(wú)”船舶的打擊力度。一要加大東洞庭湖通航水域的安全巡查力度、范圍。二是加大對(duì)通航水域內(nèi)船舶航行秩序的監(jiān)管，取締非法組裝的船舶，建立綜合水上交通安全治理體系，確保水上交通安全。
（三）建議縣監(jiān)察局對(duì)打擊非法采砂的行動(dòng)進(jìn)行跟蹤督辦，對(duì)敷衍塞責(zé)、推諉扯皮、工作不力的部門單位按職能職責(zé)劃分和相關(guān)規(guī)定實(shí)行嚴(yán)格責(zé)問追究，確保打擊非法采砂整治行動(dòng)取得實(shí)效。
岳陽(yáng)縣東洞庭湖水域“5·22”沉船事故調(diào)查組
2016-7-11