岳陽(yáng)縣鴻泰煙花鞭炮廠“4•19”爆炸事故調(diào)查報(bào)告

2017年4月19日15時(shí)10分，岳陽(yáng)縣鴻泰煙花鞭炮廠45#裝藥工房發(fā)生一起爆炸事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失96.5萬元。

依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，2017-4-24，岳陽(yáng)縣人民政府批準(zhǔn)成立了由縣安監(jiān)局牽頭，縣監(jiān)察局、縣公安局、縣總工會(huì)、毛田鎮(zhèn)人民政府等單位參加的岳陽(yáng)縣鴻泰煙花鞭炮廠“4·19”爆炸事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組），事故調(diào)查組邀請(qǐng)縣人民檢察院派員參加事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、查閱資料、調(diào)查取證、綜合分析等，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人和責(zé)任單位的處理意見，并針對(duì)事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議。現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、基本情況

（一）相關(guān)單位、人員的基本情況

1. 岳陽(yáng)縣鴻泰煙花鞭炮廠成立于2005-11-，位于岳陽(yáng)縣毛田鎮(zhèn)港堤村人，個(gè)人獨(dú)資企業(yè)，主要負(fù)責(zé)人：劉霞（證書編號(hào)：第14043090006604號(hào)，有效期2014-5-23至2017-5-23），安全員：廖偉（證書編號(hào)：第430621198608303714，有效期2015.06-2018.06.16）。企業(yè)安全生產(chǎn)許可證編號(hào)：（湘）YH安許證字〔2016〕030376,有效期：2016-9-30-2017-12-31，許可范圍：煙花類、爆竹類;組合煙花類（無亮珠，C）級(jí)、爆竹類（C級(jí)）生產(chǎn)、銷售。2016-9-30，該企業(yè)將“岳陽(yáng)縣毛田煙花鞭炮廠”變更為“岳陽(yáng)縣鴻泰煙花鞭炮廠”，主要負(fù)責(zé)人變更為劉霞，劉霞系原主要負(fù)責(zé)人劉奎龍的女兒。該炮廠安全員為廖偉，有藥物線2條，紅炮藥物線使用機(jī)械作業(yè)，禮炮藥物線人工作業(yè)，生產(chǎn)規(guī)模400萬元/-；2017-3-28通過復(fù)產(chǎn)驗(yàn)收，3-29復(fù)產(chǎn)；4-20停產(chǎn)至今。

2. 江明華，男，40歲，瀏陽(yáng)市人，群眾，岳陽(yáng)縣鴻泰煙花鞭炮廠禮炮藥物線工人，主要從事稱藥、藥物混合、筑藥等。煙花爆竹安全作業(yè)操作證號(hào):T43018197708219514;準(zhǔn)操項(xiàng)目：煙花爆竹產(chǎn)品涉藥作業(yè)，證件有效期:2016-2-26至2022-2-26。

（二）事故地點(diǎn)情況

事故發(fā)生地點(diǎn)位于岳陽(yáng)縣鴻泰煙花鞭炮廠禮炮藥物線45#工房，該工房為1.1級(jí)裝藥工房，定員1人。

（三）企業(yè)安全管理情況

岳陽(yáng)縣鴻泰煙花鞭炮廠成立了安全領(lǐng)導(dǎo)小組，組長(zhǎng)為公司主要負(fù)責(zé)人劉霞，副組長(zhǎng)廖偉，成員劉奎龍。廖偉負(fù)責(zé)安全生產(chǎn)常工作，公司主要負(fù)責(zé)人劉霞持有《安全負(fù)責(zé)人資格證書》，廖偉持有《安全管理人員資格證書》。

（四）相關(guān)部門和地方政府的履職工作情況

1. 縣安監(jiān)局。縣安監(jiān)局針對(duì)煙花爆竹企業(yè)的安全生產(chǎn)情況做了以下工作：2017-以來組織全縣煙花爆竹企業(yè)負(fù)責(zé)人召開煙花爆竹安全生產(chǎn)專題會(huì)5次，與煙花爆竹企業(yè)簽訂了安全生產(chǎn)責(zé)任狀；制訂了煙花爆竹安全生產(chǎn)行政執(zhí)法工作計(jì)劃，對(duì)岳陽(yáng)縣鴻泰煙花鞭炮廠執(zhí)法檢查4次，發(fā)現(xiàn)該公司存在通道堵塞、原材料管理不善、藥物線排水溝堵塞等問題，下達(dá)整改指令2份，按期復(fù)查并監(jiān)督該公司落實(shí)了整改。但是，在落實(shí)湘安辦明電（2017）16號(hào)文件精神上認(rèn)識(shí)不夠深刻，沒有有效防范和遏制煙花爆竹事故發(fā)生。

2. 毛田鎮(zhèn)人民政府。毛田鎮(zhèn)人民政府2017-多次召開會(huì)議，傳達(dá)省、市、縣有關(guān)安全生產(chǎn)工作精神，部署、落實(shí)轄區(qū)內(nèi)安全生產(chǎn)檢查工作；3-31召開安全生產(chǎn)工作會(huì)議，印發(fā)了《“落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任-2017-實(shí)施方案”》、《2017-度毛田鎮(zhèn)安全生產(chǎn)目標(biāo)管理考核方案》等文件，與包括岳陽(yáng)縣鴻泰煙花鞭炮廠在內(nèi)的轄區(qū)重點(diǎn)企業(yè)簽訂《2017-安全生產(chǎn)工作目標(biāo)管理責(zé)任狀》，要求企業(yè)做好安全生產(chǎn)保障工作，確保生產(chǎn)安全；制定了《毛田鎮(zhèn)2017-度安全生產(chǎn)行政執(zhí)法工作計(jì)劃》，毛田鎮(zhèn)安監(jiān)站2017-對(duì)該公司下達(dá)檢查文書15份。但是，在落實(shí)湘安辦明電（2017）16號(hào)文件精神上認(rèn)識(shí)不夠深刻，沒有有效防范和遏制煙花爆竹事故發(fā)生。

二、事故發(fā)生經(jīng)過、應(yīng)急救援及善后處理情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過。4-19早上6時(shí)許，藥物線雜工劉美嬌將原材料運(yùn)送至48#稱量工房；江明華吃完早餐、佩戴齊全防護(hù)用品后進(jìn)入禮炮藥物線45#裝藥工房進(jìn)行作業(yè)，安全員廖偉上午巡查后記錄廠區(qū)生產(chǎn)情況正常；14時(shí)30分，江明華進(jìn)入藥物線45#裝藥工房作業(yè)；15時(shí)10分，江明華在裝藥過程中，因操作不當(dāng)造成藥物摩擦升溫引起爆炸，導(dǎo)致江明華被爆炸的氣浪沖擊至相鄰20米的地面，經(jīng)縣公安局法醫(yī)鑒定，江明華一只手被炸斷，已無生命體征；爆炸造成45#工房坍塌、46#工房輕微開裂，未破壞防爆堤、44#工房和47#工房。

（二）應(yīng)急救援及善后處理情況。事故發(fā)生后，縣委縣政府領(lǐng)導(dǎo)高度重視，縣委書記田文靜作了重要批示，縣長(zhǎng)曾平原、副縣長(zhǎng)兼公安局長(zhǎng)付學(xué)文、副縣長(zhǎng)楊前進(jìn)，縣安監(jiān)局、毛田鎮(zhèn)、公安局等單位負(fù)責(zé)人第一時(shí)間趕赴現(xiàn)場(chǎng)，組織開展應(yīng)急救援工作，縣人民政府迅速啟動(dòng)應(yīng)急救援預(yù)案，成立岳陽(yáng)縣鴻泰煙花鞭炮廠安全事故處理現(xiàn)場(chǎng)指揮部，副縣長(zhǎng)楊前進(jìn)為總指揮，副縣長(zhǎng)兼公安局長(zhǎng)付學(xué)文協(xié)助，指揮部下設(shè)現(xiàn)場(chǎng)救援組、醫(yī)療救助組、善后處理組、后勤保障組、宣傳報(bào)道組、安全保衛(wèi)組。指揮部調(diào)集了各類機(jī)械、車輛、救援專用工具、勞保用品、通訊照明等設(shè)備和器材，于當(dāng)15時(shí)40分左右搜救出江明華，醫(yī)療救助組確認(rèn)江明華已死亡，16時(shí)對(duì)現(xiàn)場(chǎng)清理確認(rèn)無其他人員后，現(xiàn)場(chǎng)救援完畢。

4-21，在善后處理組的協(xié)調(diào)下，岳陽(yáng)縣鴻泰煙花鞭炮廠與江明華家屬達(dá)成賠償96.5萬元的協(xié)議。

三、事故原因和性質(zhì)

（一）直接原因

岳陽(yáng)縣鴻泰煙花鞭炮廠禮炮藥物線工人江明華未嚴(yán)格按照煙花爆竹涉藥作業(yè)操作規(guī)程進(jìn)行作業(yè)，是造成事故發(fā)生的直接原因。

（二）間接原因

1. 安全教育不到位。岳陽(yáng)縣鴻泰煙花鞭炮廠安全生產(chǎn)教育不到位，對(duì)生產(chǎn)過程中的應(yīng)注意的細(xì)節(jié)未教育到位。

2. 隱患排查不徹底。岳陽(yáng)縣鴻泰煙花鞭炮廠對(duì)4-上旬雨水較多、4-19天氣悶熱、藥物穩(wěn)定性變差這一客觀事實(shí)未引起警覺，未及時(shí)停工排除安全隱患。

3. 企業(yè)安全管理人員履職不到位。岳陽(yáng)縣鴻泰煙花鞭炮廠安全員廖偉在2017-生產(chǎn)期間，半-內(nèi)發(fā)現(xiàn)江明華3次違規(guī)作業(yè)（裝藥時(shí)未做到輕拿輕放、藥餅口的黃泥未按照規(guī)定清理干凈后裝藥）的行為未處理到位，致使江明華安全意識(shí)淡薄、不規(guī)范的操作行為時(shí)有發(fā)生。

（三）事故性質(zhì)。經(jīng)調(diào)查分析認(rèn)定，岳陽(yáng)縣鴻泰煙花鞭炮廠“4·19”爆炸事故為一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議

（一）建議不予追究責(zé)任人員。

江明華，男，群眾，岳陽(yáng)縣鴻泰煙花鞭炮廠藥物線工人，未嚴(yán)格按照煙花爆竹涉藥作業(yè)操作規(guī)程進(jìn)行作業(yè)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于其已在事故中死亡，建議不予追究其責(zé)任。

（二）建議追究責(zé)任人員

1. 建議對(duì)企業(yè)責(zé)任人員的追究

（1）廖偉，男，群眾，岳陽(yáng)縣鴻泰煙花鞭炮廠安全管理員。作為公司專職安全管理人員，常檢查中對(duì)從業(yè)人員違規(guī)作業(yè)行為未及時(shí)處理，安全教育不到位，對(duì)氣候、天氣突變導(dǎo)致的安全隱患處理不當(dāng)，未履行好安全員的職責(zé)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接監(jiān)管責(zé)任，建議由安監(jiān)部門依法撤銷其《安全生產(chǎn)管理人員資格證書》。

（2）劉霞，女，群眾，岳陽(yáng)縣鴻泰煙花鞭炮廠主要負(fù)責(zé)人，企業(yè)的安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，未履行消除生產(chǎn)安全事故隱患的職責(zé)，對(duì)此次事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由安監(jiān)部門撤銷其企業(yè)主要負(fù)責(zé)人資格，5-內(nèi)不得擔(dān)任煙花爆竹行業(yè)企業(yè)的主要負(fù)責(zé)人，并依法給予行政處罰。

2. 建議給予誡勉談話的人員

（1）李霜，男，中共黨員，毛田鎮(zhèn)安監(jiān)站站長(zhǎng)，負(fù)責(zé)毛田鎮(zhèn)安全生產(chǎn)監(jiān)管工作，督促岳陽(yáng)縣鴻泰煙花鞭炮廠落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任不到位，建議由縣監(jiān)察局對(duì)其誡免談話。

（2）方奇，男，中共黨員，縣安監(jiān)局煙花爆竹股股長(zhǎng)，負(fù)責(zé)監(jiān)督管理全縣煙花爆竹安全生產(chǎn)。督促岳陽(yáng)縣鴻泰煙花鞭炮廠落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任不到位，建議由縣監(jiān)察局對(duì)其誡免談話。

3. 其他處理

（1）袁雪峰，男，中共黨員，毛田鎮(zhèn)副鎮(zhèn)長(zhǎng)，分管安全生產(chǎn)工作。督促安監(jiān)站履行工作職責(zé)不到位，建議毛田鎮(zhèn)政府對(duì)其給予通報(bào)批評(píng)。

（2）蔡彥華，男，中共黨員，縣安監(jiān)局副局長(zhǎng)。分管煙花爆竹安全生產(chǎn)工作。督促煙花爆竹股履行工作職責(zé)不到位，建議縣安監(jiān)局對(duì)其給予通報(bào)批評(píng)。

（三）對(duì)事故責(zé)任單位的處理建議。

岳陽(yáng)縣鴻泰煙花鞭炮廠安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)，對(duì)從業(yè)人員違規(guī)作業(yè)行為未及時(shí)處理，安全生產(chǎn)教育不到位，未及時(shí)排除因氣候變化導(dǎo)致的安全隱患，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由縣安監(jiān)局視其情節(jié)依法頂格對(duì)其給予行政處罰。

（四）對(duì)監(jiān)管責(zé)任單位的處理建議。

1. 建議毛田鎮(zhèn)人民政府向縣人民政府作出深刻書面檢查；建議縣安委會(huì)約談毛田鎮(zhèn)人民政府黨政負(fù)責(zé)人。

2. 建議縣安監(jiān)局向縣人民政府作出深刻書面檢查；建議縣安委會(huì)約談縣安監(jiān)局主要負(fù)責(zé)人。

五、事故防范措施建議

為深刻汲取事故教訓(xùn)，避免類似事故的發(fā)生，提出如下防范措施建議：

（一）加強(qiáng)對(duì)關(guān)停煙花爆竹生產(chǎn)企業(yè)的后續(xù)監(jiān)管處理工作。一是對(duì)關(guān)停的煙花爆竹生產(chǎn)企業(yè)逐一排查清理，確保不漏企業(yè)、不留死角；對(duì)排查清理出的危險(xiǎn)性廢棄物，依據(jù)《煙花爆竹安全管理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第455號(hào)）規(guī)定組織銷毀處置。二是切實(shí)加強(qiáng)關(guān)閉期間的巡查值守。采取多部門聯(lián)合行動(dòng)，統(tǒng)一安排值班值守人員，對(duì)關(guān)停企業(yè)進(jìn)行巡查，防止企業(yè)再生產(chǎn)。

（二）加強(qiáng)對(duì)整個(gè)煙花爆竹行業(yè)的監(jiān)管力度。在全縣煙花爆竹生產(chǎn)企業(yè)全部關(guān)停的基礎(chǔ)上，要重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)批發(fā)企業(yè)和零售門店的管理。強(qiáng)化煙花爆竹企業(yè)“六嚴(yán)禁”措施，嚴(yán)格把好進(jìn)貨渠道關(guān)、嚴(yán)格控制庫(kù)存產(chǎn)品量、嚴(yán)格做好煙花爆竹產(chǎn)品流向登記工作、規(guī)范儲(chǔ)存煙花爆竹產(chǎn)品、規(guī)范銷售煙花爆竹產(chǎn)品、規(guī)范煙花爆竹配送運(yùn)輸。嚴(yán)格落實(shí)煙花爆竹零售點(diǎn)的“兩關(guān)閉”、“三嚴(yán)禁”措施。關(guān)閉存在“下店上宅”、“前店后宅”等形式與居民居住場(chǎng)所設(shè)置在同一建筑物內(nèi)的零售點(diǎn);關(guān)閉與人員密集場(chǎng)所和重點(diǎn)建筑物安全距離不足、集中連片經(jīng)營(yíng)、在超市內(nèi)銷售、未按規(guī)定專店銷售的零售點(diǎn);

嚴(yán)禁銷售超標(biāo)、違禁、專業(yè)燃放類產(chǎn)品或非法產(chǎn)品;嚴(yán)禁在許可證載明的經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所外存放煙花爆竹; 嚴(yán)禁超許可證載明限量存放煙花爆竹。對(duì)發(fā)現(xiàn)違法違規(guī)行為絕不姑息，堅(jiān)決依法予以處理。

（三）加大打非治違力度，消除安全生產(chǎn)隱患。明確打非治違工作機(jī)制和制度。在政府層面，健全領(lǐng)導(dǎo)機(jī)制，明確部門職責(zé)分工，督促有關(guān)部門和單位認(rèn)真履行打非治違職責(zé)；建立打非治違工作考核機(jī)制，將打非治違工作納入-度安全生產(chǎn)目標(biāo)考核的重要內(nèi)容；強(qiáng)化監(jiān)督問責(zé)機(jī)制，對(duì)工作開展不認(rèn)真、排查有遺漏、擅自降低安全生產(chǎn)打非治違懲處標(biāo)準(zhǔn)等行為，依照有關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅問責(zé)。部門層面，要求各有關(guān)部門建立打非治違執(zhí)法監(jiān)察工作機(jī)制、安全生產(chǎn)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度；定期組織開展安全生產(chǎn)打非治違督導(dǎo)檢查。企業(yè)層面，對(duì)存在嚴(yán)重非法違法行為且不整改以及因非法違法行為導(dǎo)致事故的企業(yè)實(shí)施“黑名單”制度，在項(xiàng)目審批、核準(zhǔn)、備案、用地審批、證券融資、銀行貸款等方面依法進(jìn)行嚴(yán)格限制。

建立打非治違常態(tài)化工作機(jī)制，按照“全覆蓋、零容忍、嚴(yán)執(zhí)法、重實(shí)效”的總要求，加大“打非治違”工作力度，進(jìn)一步規(guī)范安全生產(chǎn)法治秩序，建立完善“政府統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、部門依法打擊、企業(yè)自查自糾、社會(huì)廣泛參與”的安全生產(chǎn)領(lǐng)域“打非治違”常態(tài)化工作機(jī)制，有效防范和堅(jiān)決遏制事故發(fā)生。

岳陽(yáng)縣鴻泰煙花鞭炮廠“4·19”爆炸事故調(diào)查組

2017-7-14