姓　　名

性別

年　　級(jí)

所在班級(jí)

學(xué) 籍 號(hào)

身份證號(hào)

聯(lián)系電話(huà)

備用電話(huà)

戶(hù)籍所在地

家庭住址

退

學(xué)

理

由

家長(zhǎng)簽名：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

學(xué)

校

意

見(jiàn)

 　　校長(zhǎng)(簽名)：

學(xué)校(蓋章)：

　　　　  　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

學(xué)籍

主管

部門(mén)

意見(jiàn)

負(fù)責(zé)人(簽名)：

單  位(蓋章)：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

備　注

1.本表由學(xué)生父母或其他法定監(jiān)護(hù)人負(fù)責(zé)填寫(xiě)，學(xué)校審核上報(bào)；

2.本表一式三份，學(xué)生、學(xué)校、學(xué)籍主管部門(mén)各一份。