姓　　名

性別

年級

所在班級

學 籍 號

身份證號

聯(lián)系電話

備用電話

申請休學理由

家長簽名：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

學

校

意

見

簽名(蓋章)：

　　　　　　　年　　月　　日

學籍

主管

部門

意見

簽名(蓋章)：

　　　　　　　年　　月　　日

休學時間

備　注

1. 本表由學生父母或其他法定監(jiān)護人負責填寫，學校審核上報；

2. 本表一式三份，學生、學校、學籍主管部門各一份。