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YYDR—2022—01015 |
岳縣政辦發(fā)〔2022〕14號
岳陽縣人民政府辦公室
關于印發(fā)《岳陽縣醫(yī)療救助實施細則（試行）》的通知
各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府，縣直及駐縣各單位：
《岳陽縣醫(yī)療救助實施細則（試行）》已經(jīng)縣人民政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真遵照執(zhí)行。
岳陽縣人民政府辦公室
2022年8月1日
（此件主動公開）
岳陽縣醫(yī)療救助實施細則（試行）
第一章 總則
第一條 為進一步健全完善醫(yī)療救助制度，做好我縣醫(yī)療救助工作，根據(jù)《湖南省人民政府辦公廳關于印發(fā)<湖南省醫(yī)療救助辦法>的通知》（湘政辦發(fā)〔2021〕62號）、《湖南省醫(yī)療保障局 湖南省財政廳 湖南省民政廳 湖南省衛(wèi)生健康委員會 湖南省鄉(xiāng)村振興局 國家稅務總局湖南省稅務局 湖南省殘疾人聯(lián)合會關于強化三重制度綜合保障梯次減負功能扎實做好鄉(xiāng)村振興醫(yī)保幫扶監(jiān)測工作的通知》（湘醫(yī)保發(fā)〔2022〕28號）、《湖南省醫(yī)療保障局 湖南省財政廳 湖南省鄉(xiāng)村振興局關于已標注風險消除的監(jiān)測對象享受醫(yī)療保障政策的通知》（湘醫(yī)保發(fā)〔2022〕26號）、《岳陽市人民政府辦公室關于印發(fā)<岳陽市醫(yī)療救助實施細則>的通知》（岳政辦發(fā)〔2021〕25號）等精神，結合我縣實際，制定本實施細則。
第二條 岳陽縣行政區(qū)域內醫(yī)療救助工作適用本實施細則。
第三條 按照屬地管理原則，醫(yī)療救助對象在申請救助時戶籍所在地辦理相關資格認定、申請和待遇享受手續(xù)。
第四條 各級政府職責
縣人民政府負責實施全縣醫(yī)療救助工作；
鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府負責轄區(qū)內醫(yī)療救助申請受理、調查核實和基礎資料審核等工作。
第五條 部門職責
成立醫(yī)療救助工作領導小組，由縣人民政府分管副縣長任組長，縣政府辦分管副主任、縣醫(yī)保局主要負責人任副組長，縣醫(yī)保、財政、民政、鄉(xiāng)村振興、審計、退役軍人事務、衛(wèi)健、殘聯(lián)等單位分管負責人為成員。領導小組辦公室設在縣醫(yī)保局，由縣醫(yī)保局主要負責人兼任辦公室主任。
縣醫(yī)保局：具體負責醫(yī)療救助工作的組織實施，與縣民政、鄉(xiāng)村振興、退役軍人事務、殘聯(lián)等部門建立人員信息定期互通、和相關數(shù)據(jù)共享機制。
縣民政局：負責特困供養(yǎng)人員、最低生活保障對象、最低生活保障邊緣家庭成員、孤兒、事實無人撫養(yǎng)兒童、困難重度殘疾人的認定，做好低收入人口的監(jiān)測，做好第三類救助對象的審核，會同相關部門做好因病致貧重病患者認定和相關信息共享，支持慈善救助事業(yè)發(fā)展。
縣財政局：負責醫(yī)療救助資金的籌集和監(jiān)督管理。
縣鄉(xiāng)村振興局：負責做好防止返貧監(jiān)測對象（即脫貧不穩(wěn)定戶、邊緣易致貧戶、突發(fā)嚴重困難戶）的監(jiān)測和基礎信息共享，做好再救助對象的審核。
縣退役軍人事務局：負責退役軍人和其他優(yōu)撫對象基礎信息的確認。
縣殘聯(lián)：負責殘疾人殘疾類別、等級的認定和基礎信息的確認。
縣衛(wèi)健局：負責加強對醫(yī)療機構醫(yī)療服務行為的監(jiān)督管理，規(guī)范診療路徑，促進分級診療。
縣審計局：負責對醫(yī)療救助資金管理和使用情況的審計。
其他部門在各自職責范圍內做好醫(yī)療救助相關工作。
第二章 救助對象分類和資格認定
第六條 醫(yī)療救助對象分為三類：
（一）第一類救助對象為特困供養(yǎng)人員、孤兒、事實無人撫養(yǎng)兒童；
（二）第二類救助對象為最低生活保障對象、重度殘疾人、最低生活保障邊緣家庭成員和納入監(jiān)測范圍的防止返貧監(jiān)測對象；
（三）第三類救助對象為不符合第一類、第二類救助對象條件，但因高額醫(yī)療費用支出導致家庭基本生活出現(xiàn)嚴重困難的因病致貧大病患者。第三類救助對象的具體認定辦法由縣醫(yī)保局、縣民政局、縣退役軍人事務局另行制定。
第七條 第三類救助對象申請醫(yī)療救助，原則上應符合下列標準之一：
（一）提出醫(yī)療救助申請之前12個月的家庭人均可支配收入較低，即除基本住房、基本生活必需品之外的家庭財產不足以支付醫(yī)療費用自負部分的重病患者；
（二）個人年度醫(yī)保政策范圍內自負醫(yī)療費用達到其家庭年可支配總收入的50%以上、因病致貧的大病患者。
第三章 醫(yī)療救助的方式和標準
第八條 醫(yī)療救助堅持盡力而為、量力而行，根據(jù)資金籌集情況、政策范圍內個人自負醫(yī)療費用、患病家庭負擔能力等因素合理確定標準，分類分檔確定救助比例和年度救助限額，根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展水平逐步提高標準。
第九條 醫(yī)療救助的支付范圍包括 ：救助對象經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病保險、補充醫(yī)療保險等報銷后，符合基本醫(yī)療保險政策支付范圍的自負費用;國家規(guī)定納入醫(yī)療保障范圍的罕見病醫(yī)療費用負擔（包括基本醫(yī)保政策范圍內維持診療必需的醫(yī)療費用、罕見病特殊藥品費用）。下列醫(yī)療費用不納入救助范圍：
（一）到非醫(yī)保定點醫(yī)藥機構就醫(yī)、購藥的費用或無正當理由未經(jīng)轉診程序到市域外就醫(yī)的醫(yī)療費用；
（二）保健、整形美容等發(fā)生的醫(yī)療費用；
（三）交通、醫(yī)療事故等依法應由第三方承擔支付責任的醫(yī)療費用；
（四）法律法規(guī)及政策規(guī)定的其他情形。
第十條 參保資助。對第一類救助對象和第二類救助對象中的重度殘疾人參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個人繳費部分給予全額資助；對其他第二類救助對象（不含重度殘疾人）參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個人繳費部分按照50%比例給予資助。在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保集中參保繳費期對醫(yī)療救助對象實行同繳同補，個人只需按規(guī)定繳納個人應繳部分；在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保集中參保繳費期結束以后新增的各類困難人員不納入當年參保繳費的資助范圍。
第十一條 住院醫(yī)療救助。救助對象醫(yī)保年度累計住院發(fā)生屬于醫(yī)療救助政策支付范圍內，達到救助標準以上、10萬元以內的個人自負醫(yī)療費用按規(guī)定比例救助。各類救助對象起付線標準、救助比例、年度救助最高支付限額如下：
（一）第一類救助對象：不設起付線，按照90%比例給予救助，年度救助最高支付限額為9萬元；
（二）第二類救助對象：年度醫(yī)療救助起付線標準為1500元，按照70%比例給予救助，年度救助最高支付限額為7萬元；
（三）第三類救助對象：年度起付線標準為7500元，按照50%比例給予救助，年度救助最高支付限額為5萬元；
（四）對符合醫(yī)療救助條件的困難退役軍人，在年度救助最高支付限額內，對照同類困難人員醫(yī)療救助標準提高10%比例給予救助，具體由縣退役軍人事務局會同縣醫(yī)保局按有關政策予以落實；
（五）醫(yī)療救助起付線標準的調整以市人民政府批準的為準。
第十二條 門診醫(yī)療救助。患慢性病需要長期服藥和患重特大疾病需要長期門診治療的醫(yī)療救助對象，個人門診自負醫(yī)療費用較高，達到醫(yī)療救助起付線標準以上部分的金額，按一定比例救助。
（一）特殊疾病門診救助。按照城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診慢特病病種范圍實行門診醫(yī)療救助。在按城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診慢特病政策支付后，屬于醫(yī)療救助政策支付范圍內的費用納入門診醫(yī)療救助，年度救助限額不超過8000元。監(jiān)測對象等二類救助對象起付線為1000元，年度限額內個人自負醫(yī)療費用按照50%的比例給予救助。特困供養(yǎng)等一類救助對象不設起付線，年度限額內個人自負醫(yī)療費用按照90%比例給予救助。
（二） 重特大疾病門診醫(yī)療救助。患重特大疾病需要長期門診治療的，按照相應類別救助對象住院醫(yī)療救助標準執(zhí)行，納入住院醫(yī)療救助年度限額范圍。
第十三條 再救助制度。對基本醫(yī)保、大病保險和醫(yī)療救助三重制度支付后，政策范圍內個人負擔醫(yī)療費用超過本縣上年度居民人均可支配收入的25%，且有返貧致貧風險的人員，經(jīng)規(guī)范的申請、審核程序，三重制度支付后政策范圍內個人負擔醫(yī)療費用再按照50%的比例進行再救助。再救助封頂線（可申報額度）不低于10萬元。
相關部門動態(tài)新增認定的防止返貧監(jiān)測對象等困難群眾，自其身份信息在醫(yī)保信息系統(tǒng)標識后享受相應的待遇政策。此前已發(fā)生的政策范圍內自付費用，可按自然年度累計納入大病保險、醫(yī)療救助計算范圍。
第四章 醫(yī)療救助的申請、確定和結算支付流程
第十四條 第一類、第二類救助對象到戶籍所在地市域內醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機構就醫(yī)時，直接享受醫(yī)療救助待遇，應由醫(yī)療救助資金支付的費用，由醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機構按規(guī)定即時結算；經(jīng)轉診程序到市域外醫(yī)療機構就醫(yī)的，到戶籍所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)提出書面申請，經(jīng)縣級醫(yī)保部門審核后享受醫(yī)療救助待遇。
第三類救助對象和再救助對象，經(jīng)申請、公示、審核后按次享受醫(yī)療救助待遇。申請醫(yī)療救助時須持相關證件和材料，提供本年度必要的病史證明材料和醫(yī)療費用結算單據(jù)，到戶籍所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)提出書面申請，經(jīng)縣醫(yī)療保障、民政、鄉(xiāng)村振興等部門審核后享受醫(yī)療救助待遇。
第十五條 醫(yī)療救助申請需提交的資料
（一）第一類、第二類救助對象“一站式”結算應提交的資料：
救助對象本人身份證和社會保障卡（未成年人提供醫(yī)保卡）。
（二）第一類、第二類救助對象到鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府申請救助應提交的資料：
1.《岳陽縣第一、二類救助對象醫(yī)療救助申請表》；
2. 救助對象本人身份證和社會保障卡（未成年人提供醫(yī)保卡）復印件。無社會保障卡的，提供本人銀行賬戶復印件或監(jiān)護人（監(jiān)護組織）的銀行賬戶相關資料。
3.必要的病史證明：
（1）住院病人提供病歷首頁和出院診斷復印件，在戶籍地參保，并已通過醫(yī)保基金結算的，不需要提供病史證明；
（2）門診病人在非戶籍地參保，提供合格的處方和經(jīng)審批的特殊病種門診或特藥等證明，在戶籍地參保的不需要病史證明。
4.相關醫(yī)藥費用結算資料：
（1）戶籍地參保、未通過醫(yī)保基金進行結算的，提供醫(yī)院的收據(jù)（發(fā)票）和費用清單或者藥店的發(fā)票和藥品明細；已經(jīng)通過醫(yī)保基金進行結算的，提供醫(yī)保蓋章的結算單；
（2）非戶籍地參保的，提供醫(yī)院的收據(jù)（發(fā)票）和費用清單或者藥店的發(fā)票和藥品明細，以及參保地醫(yī)保部門蓋章的結算單。
（三）第三類救助對象和再救助對象到鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府申請救助應提交的資料：
1.《岳陽縣第三類救助對象和再救助對象醫(yī)療救助申請表》；
2.《岳陽縣醫(yī)療救助對象家庭經(jīng)濟狀況核對授權書》；
3.救助對象家庭成員身份證復印件；
4.救助對象本人身份證和社會保障卡（未成年人提供醫(yī)保卡）復印件。無社會保障卡的，提供本人銀行賬戶復印件或監(jiān)護人（監(jiān)護組織）的銀行賬戶相關資料；
5.必要的病史證明。同本條第（二）款第3項；
6.相關醫(yī)藥費用結算資料。同本條第（二）款第4項；
救助對象屬于退役軍人的，需要同時提供退役軍人資格證明資料。
《岳陽縣第一、二類救助對象醫(yī)療救助申請表》《岳陽縣第三類救助對象、再救助對象醫(yī)療救助申請表》和《岳陽縣醫(yī)療救助對象家庭經(jīng)濟狀況核對授權書》由縣醫(yī)療保障局提供樣表。
第十六條 醫(yī)療救助申請時限
（一）第一類、第二類救助對象“一站式”結算：患者申請與醫(yī)藥機構結算同步進行。
（二）第一類、第二類救助對象到鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府申請救助時限：
1.住院醫(yī)療救助須自出院之日起6個月內提出申請。
2.門診醫(yī)療救助于次年3月31日前申請，原則上一年申請一次。
（三）第三類救助和再救助于次年3月31日前申請，原則上一年申請一次。
第十七條 醫(yī)療救助工作流程
（一）第一類、第二類救助對象“一站式”結算醫(yī)療救助工作流程：
1.救助對象與醫(yī)藥機構結算。直接享受醫(yī)療救助待遇，只需支付自負部分費用；
2.醫(yī)保協(xié)議醫(yī)藥機構與醫(yī)保經(jīng)辦機構結算。應由醫(yī)保基金和醫(yī)療救助資金支付的部分，醫(yī)保協(xié)議醫(yī)藥機構先行墊付，再由醫(yī)保經(jīng)辦機構定期結算。
（二）第一類、第二類救助對象到鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府申請醫(yī)療救助工作流程：
1.戶籍所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)受理初審；
2.縣級醫(yī)保部門審核，通過后支付醫(yī)療救助待遇。
（三）第三類救助對象和再救助對象申請醫(yī)療救助工作流程：
1.戶籍所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)受理；
2.鄉(xiāng)鎮(zhèn)對救助對象進行家庭經(jīng)濟狀況調查；
3.初審通過的在戶籍地村（社區(qū)）公示三天；
4.鄉(xiāng)鎮(zhèn)審核，上報縣民政局或縣鄉(xiāng)村振興局；
5.縣民政局或縣鄉(xiāng)村振興局或縣退役軍人事務局復審，并出具認定證明材料，連同《岳陽縣第三類救助對象、再救助對象醫(yī)療救助申請表》、救助對象的身份證和社會保障卡復印件，必要的病史證明材料和醫(yī)療費用結算單據(jù)等資料轉交縣醫(yī)保局；
6.縣醫(yī)保局復核，確定具體補助金額并支付給救助對象。
第十八條 非“一站式”結算的醫(yī)療救助待遇原則上發(fā)放至救助對象本人的社會保障卡加掛的銀行賬戶；無社會保障卡的可申請將相關款項撥付至本人的銀行賬戶；限制或無民事行為能力人無銀行賬號的支付至監(jiān)護人（監(jiān)護機構）的銀行賬戶。
第十九條 鄉(xiāng)鎮(zhèn)在受理醫(yī)療救助申請后的10個工作日內完成調查、公示和復核等工作；縣相關部門收到申報資料后，辦理醫(yī)療救助審核審批時限不得超過10個工作日；審批手續(xù)完成后，縣醫(yī)保局須在10個工作日內辦理支付手續(xù)。
第二十條 對獲得醫(yī)療救助的對象名單，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府按季度匯總，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村（社區(qū)）政務公開欄進行為期不少于一個月的公示。
第二十一條 醫(yī)療救助對象對醫(yī)療救助費用有異議的，可在自結算之日起60日內到戶籍地所屬醫(yī)保經(jīng)辦機構或鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府提出重核申請。醫(yī)保經(jīng)辦機構或鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府受理重核申請后，應當在20個工作日內完成重核，并將重核結果告知救助對象。
第五章 資金籌集與管理
第二十二條 醫(yī)療救助資金通過上級財政補助資金、福彩公益金、社會捐贈資金、脫貧攻堅期間特惠保和財政兜底平移資金、其他醫(yī)療保障扶貧措施的資金和縣財政配套資金等籌集。縣醫(yī)保局要根據(jù)救助對象規(guī)模、救助標準、醫(yī)藥費增長等因素科學測算醫(yī)療救助資金需求。縣財政局根據(jù)資金需求，以及資金籌集情況，統(tǒng)籌安排縣級財政醫(yī)療救助資金，并納入預算管理。
第二十三條 加強醫(yī)療救助資金的使用管理，確保安全使用、管理規(guī)范。對脫貧攻堅期間農村建檔立卡貧困人口醫(yī)療保障相關政策和項目的資金加強整合，全面實行基本醫(yī)療保險、大病保險和醫(yī)療救助三重保障，實現(xiàn)全縣范圍內政策、管理、服務基本統(tǒng)一。
第二十四條 堅持“量入為出、收支平衡、結余結轉”的原則，對救助對象及時實施醫(yī)療救助。資助救助對象參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的補助資金，在集中參保繳費期結束后一個月內，由縣醫(yī)保局提出申請，經(jīng)縣財政局審核后由相關部門核撥至基本醫(yī)療保險基金賬戶或按“先征后補”方式返還。“一站式”結算需要的醫(yī)療救助資金，由縣醫(yī)保局提出申請，經(jīng)縣財政局審核后由相關部門定期核撥至“一站式”結算資金專戶，縣醫(yī)保局按規(guī)定及時撥付至協(xié)議醫(yī)療機構資金賬戶。其余醫(yī)療救助資金按規(guī)定程序審核，并按規(guī)定及時匯入救助對象銀行賬戶。
第六章 保障措施
第二十五條 縣人民政府加強醫(yī)療救助工作的管理，為醫(yī)療救助工作開展提供必要的組織條件和物資保障，按照醫(yī)療救助對象的數(shù)量、人員結構等因素健全完善醫(yī)療救助工作機制，落實工作經(jīng)費，保障醫(yī)療救助工作的順利開展。
第二十六條 將醫(yī)療救助資金納入醫(yī)療保障基金一體化監(jiān)管范圍，加強監(jiān)督檢查，增強約束力和工作透明度。健全責任追究機制，嚴肅查處擠占、挪用、虛報、冒領醫(yī)療救助資金等違規(guī)違紀違法行為。
第二十七條 醫(yī)療救助對象采取虛報、隱瞞、偽造或以其他不正當手段騙取醫(yī)療救助資金的，不予批準或停止實施救助；已經(jīng)發(fā)放的，由醫(yī)保部門全額追繳并處理；構成犯罪的，依法追究法律責任。
第七章 附 則
第二十八條 本細則自印發(fā)之日起施行，有效期1年。我縣以往有關規(guī)定規(guī)定與本細則不一致的，以本細則為準。
抄 送：縣委各部門，縣人武部，縣人大常委會辦公室，縣政協(xié)辦公室，縣紀委監(jiān)委、縣人民法院，縣檢察院。
岳陽縣人民政府辦公室 2022年8月1日印發(fā)