柏政發(fā)〔2018〕59號(hào)

柏祥鎮(zhèn)人民政府

關(guān)于印發(fā)《柏祥鎮(zhèn)2019年度城鄉(xiāng)居民

基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施方案》的通知

各村（居）委會(huì)，各部門：

《柏祥鎮(zhèn)2019年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施方案》已經(jīng)鎮(zhèn)黨委、政府同意,現(xiàn)印發(fā)給你們,請(qǐng)認(rèn)真組織實(shí)施。

柏祥鎮(zhèn)人民政府

2018年10月26日

柏祥鎮(zhèn)2019年度城鄉(xiāng)居民

基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施方案

為做好2019年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作,根據(jù)國家、省、市、縣相關(guān)精神,結(jié)合我鎮(zhèn)實(shí)際,特制訂本實(shí)施方案。

一、籌資標(biāo)準(zhǔn)及參保率

2019年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個(gè)人數(shù)費(fèi)為220元/人,繳費(fèi)截止時(shí)間為2019年2月28日;全鎮(zhèn)城鄉(xiāng)居民參保率達(dá)到95%以上建檔立卡貧困人口參保率達(dá)到100%。

二、參保范圍與優(yōu)惠政策

(一)參保范圍

除參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)以外的所有城鄉(xiāng)居民,含農(nóng)村居民、城鎮(zhèn)非從業(yè)居民、在校學(xué)生和國家及我省規(guī)定的其他有關(guān)人員

(二)優(yōu)惠政策

允許和鼓勵(lì)預(yù)計(jì)在2019年出生的新生兒,在繳費(fèi)期內(nèi)提前參保。未提前參保的新生兒,在出生28天內(nèi)(含28天)取得本縣戶箱,按當(dāng)年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保籌資標(biāo)準(zhǔn)一次性足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),可自出生之日起享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。因戶箱變動(dòng)等客觀原因或特殊情形(具體指當(dāng)年新遷入戶口、復(fù)轉(zhuǎn)軍人、未及時(shí)就業(yè)的大中專畢業(yè)生、新生兒未在出生28天內(nèi)參保、社會(huì)福利機(jī)構(gòu)新接收的棄嬰兒、刑滿釋放人員、因勞動(dòng)關(guān)系終止導(dǎo)致取工醫(yī)保斷保)未能在規(guī)定費(fèi)期內(nèi)辦理繳費(fèi)手續(xù)的,可按當(dāng)年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保籌資標(biāo)準(zhǔn)一次性足額納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),從繳費(fèi)的下個(gè)月起享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

特困供養(yǎng)人員參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個(gè)人繳費(fèi)部分,由民政部門通過醫(yī)療救助全額資助;一二級(jí)殘疾人員參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個(gè)人數(shù)費(fèi)部分,由財(cái)政通過專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)予以全額資助;三四級(jí)殘疾人員參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個(gè)人繳費(fèi)部分,由財(cái)政通過專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)資助50%;社會(huì)保障兜底的建檔立卡貧困人口參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個(gè)人繳費(fèi)部分,由財(cái)政通過專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)予以全額資貼;非社會(huì)保障兜底的建檔立卡貧困人口參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個(gè)人繳費(fèi)部分,由財(cái)政通過專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)資助50%。資助名冊(cè)由縣民政局、具扶貧辦、縣殘聯(lián)、縣財(cái)政局和縣人社局等部門共同核定,身份重疊的人員,資助標(biāo)準(zhǔn)就高不就低。鼓勵(lì)有條件的鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村(居)委會(huì)對(duì)城鄉(xiāng)居民參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個(gè)人繳費(fèi)給予補(bǔ)助。鼓勵(lì)用人單位對(duì)職工供養(yǎng)的直系親屬參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個(gè)人繳費(fèi)給與補(bǔ)助。

在本縣范圍內(nèi)不得同時(shí)參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn),不重復(fù)享受參保待遇:所有參保人員按本人身份號(hào)碼核定身份。

三、支付政策

(一)住院

1,起付線標(biāo)準(zhǔn)

(1)省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。湘雅一醫(yī)院2300元、湘雅二醫(yī)院2200元、湘雅三醫(yī)院1700元、省人民院1900元、省腫瘤醫(yī)院1800元、省婦幼保健院等其他省級(jí)醫(yī)院1500元。

(2)市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。市一醫(yī)院、市二院1300元、市三院等其他市級(jí)醫(yī)院1000元.

(3)縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。統(tǒng)一為500元。

(4)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。統(tǒng)一為200元。

(5)異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)。在能夠辦理即時(shí)結(jié)算的醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的,參照同級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行;不能辦理即時(shí)結(jié)算的,視為異地非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，統(tǒng)一為1500元。

(6)一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)多次住院的、累計(jì)起付線標(biāo)準(zhǔn)不超過2300元

2.支付比例

(1)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)，起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分,按如下比例支付:省、市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)55%、縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)75%、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院90%。異地醫(yī)療機(jī)構(gòu),在能夠辦理即時(shí)結(jié)算的醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的,參照同級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付標(biāo)難執(zhí)行；不能辦理即時(shí)結(jié)復(fù)的,支付比例為45%。

(2)因無責(zé)任方意外傷害在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi),起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分,按如下比例支付：省、市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)45%,縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)70%,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院70%；因無責(zé)任方意外傷害在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi),起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分,支付比例均為35%。

(3)因突發(fā)疾病急診搶救轉(zhuǎn)為住院治療的,納入住院費(fèi)用合并計(jì)算;急診搶救死亡的,政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用,按住院支付標(biāo)準(zhǔn)支付。

3.最高支付限額

一個(gè)結(jié)算年度內(nèi),城鄉(xiāng)居民醫(yī)保(不含城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn))累計(jì)最高支付限額為15萬元。其中,因無責(zé)任方意外傷害發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi),累計(jì)最高支付限額為2萬元。

(二)門診

1.重大特殊疾病門診

惡性腫瘤放化療,慢性腎功能衰竭門診透析,肝臟、腎臟、心臟瓣膜、造血干細(xì)胞移植術(shù)后的抗排異治療,精神分裂癥，慢性再生障性貧血,系統(tǒng)性紅斑狼瘡,血友病,酮多藥肺結(jié)核,帕金森氏病,1型尿病,苯丙酮尿癥等11個(gè)甲類特殊病種全部納入支付范圍。

慢性腎功能衰竭門診透析治療按每次補(bǔ)助280元(含住院期間)執(zhí)行,1型糖尿病、苯丙酮尿癥支付比例為70%,器官移植門診抗排斥治療支付比例為60%,其余病種支付比例均為50%。

精神分裂癥、慢性再生障碼性貧血、帕金森氏病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血友病門診治療年度內(nèi)最高支付限為5000元，Ⅰ型糖尿病年度內(nèi)最高支付限額為6000元,耐多藥肺結(jié)核病門診治療最高支付限額為9000元(每月最高補(bǔ)助750元),惡性腫瘤門診放化療、苯丙酮尿癥門診治療年度內(nèi)最高支付限額均為12000元,器官移植抗排斥治療年度內(nèi)最高支付限額為24000元,慢性腎功能衰竭門診透析年度內(nèi)最高支付限額為33600元(120次)。

重大特殊疾病門診合并住院,年度內(nèi)最高支付限額不超過15萬元,但須提供當(dāng)年度二甲以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)的疾病診斷證明書和門診電腦發(fā)票。器官移植抗排斥治療藥物必須到定點(diǎn)醫(yī)院或藥店購買并提供藥品清單或處方,精神分裂癥的門診治療藥物必須到定點(diǎn)精神病醫(yī)院(或?qū)？?購買。

2.普通門診

參保人數(shù)人平120元的標(biāo)準(zhǔn)提取普通門診統(tǒng)籌基金,實(shí)行家庭門診賬戶管理,家庭門診帳戶基金以家庭為單位集中使用,按實(shí)刷卡支付,付完為止;未付完的可結(jié)傳下年度使用，嚴(yán)禁套現(xiàn)。

3.其他門診

未納入國家結(jié)核病督導(dǎo)化療項(xiàng)目且實(shí)行規(guī)范化治療的結(jié)核病門診,支付標(biāo)準(zhǔn)為1000元/人,由縣人民醫(yī)院統(tǒng)一結(jié)算支付;狂犬病凍干度苗門診注射支付標(biāo)準(zhǔn)為100元/人・份,“狂犬”門診注射支付標(biāo)準(zhǔn)為100元/支、年最高限額支付為400元,由縣疾控中心統(tǒng)一結(jié)算支件;符合泌尿系統(tǒng)門診碎石標(biāo)準(zhǔn)的碎石治療支付標(biāo)準(zhǔn)為100元/人。

(三)生育醫(yī)療(含產(chǎn)前檢查)

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金對(duì)參保居民符合計(jì)劃生育政策規(guī)定的生育醫(yī)療費(fèi)用(含產(chǎn)前檢查費(fèi))給予一次性支付補(bǔ)助,支付標(biāo)準(zhǔn):平產(chǎn)1300元(含產(chǎn)前檢查費(fèi)300元)、剖宮產(chǎn)1600元(含產(chǎn)前檢查費(fèi)300元)。孕產(chǎn)婦因高危重癥救治發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用參照住院相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)支付。

(四)重大疾病救治

兒童先心病、兒童白血病等24種省定單病種實(shí)行定額包干結(jié)算,通過城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、民政醫(yī)療救助、參保居民適當(dāng)自付等相結(jié)合的方式,結(jié)算定額包干費(fèi)用。部分省定單病種包干結(jié)算暫參照《湖南省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì) 湖南省民政廳 湖南省財(cái)政廳關(guān)于規(guī)范部分新農(nóng)合重大疾病按病種付費(fèi)工作的實(shí)施意見(試行》(湘衛(wèi)合管發(fā)(2015)2號(hào))和《岳陽市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì) 岳陽市民政局 岳陽市財(cái)政局關(guān)于規(guī)范部分新農(nóng)合重大疾病按病種付費(fèi)工作的實(shí)施意見(試行)》(岳

衛(wèi)發(fā)(2015)17號(hào))有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。符合省定單病種救治條件的,須持身份證(戶ロ本)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)證(卡)和縣級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診斷證明及病歷資料,向縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出救治中請(qǐng)。

(五)省、市、縣定單病種

根據(jù)《國家發(fā)展和改革委員會(huì) 國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì) 人力資源和社會(huì)保障部關(guān)于推進(jìn)按病種收費(fèi)工作的通知》(發(fā)改價(jià)格68號(hào))和《湖南省發(fā)展和改革委員會(huì) 湖南省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)  湖南省人力資源和社會(huì)保障廳關(guān)于推進(jìn)我省按病種收費(fèi)工作的實(shí)施意見》(湘發(fā)改價(jià)服〔2017〕710號(hào))精神,我縣實(shí)行106個(gè)單病種收付費(fèi)管理。具體執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)按(參)照《湖南省發(fā)展和改革委員會(huì) 湖南省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì) 湖南省人力資源和社會(huì)保障廳關(guān)于在長部省屬公立醫(yī)院實(shí)施按病種收付費(fèi)有關(guān)工作的通知》(湘發(fā)改價(jià)服〔2017〕1168號(hào))、《岳陽市發(fā)展和改革委員會(huì) 岳陽市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì) 岳陽市人力資源和社會(huì)保障局關(guān)于岳陽市公立醫(yī)院推行按病種收費(fèi)和付費(fèi)有關(guān)問題的通知》(岳發(fā)改價(jià)調(diào)〔2017〕510號(hào))和《岳陽縣發(fā)展和改革局、岳陽縣衛(wèi)生和計(jì)劃生育局、岳陽縣人力資源和社會(huì)保障局關(guān)于岳陽縣公立醫(yī)院推行按病種收費(fèi)和支付有關(guān)問題的通知(試行)》(岳縣發(fā)改〔2017〕364號(hào))等有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。重大病救助中,屬實(shí)行定額包干結(jié)算的24種省定單病種,但又在上述106個(gè)病種范圍內(nèi),則按上述106個(gè)病種收付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。因?qū)嶋H需要須新增的縣定單病種,由縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)上級(jí)政策規(guī)定另行確定。

(六)大病保險(xiǎn)

當(dāng)年度發(fā)生高額住院醫(yī)療費(fèi)用的參保患者在享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付后還可享受大病保險(xiǎn),具體支付標(biāo)準(zhǔn)按市人民政府及其辦公室公布的相關(guān)文件執(zhí)行。

(七)健康扶貧

經(jīng)民政部門認(rèn)定為特困供養(yǎng)人員和經(jīng)縣扶貧辦認(rèn)定為建檔立卡貧困人口參加了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的,支付政策按省、市縣各級(jí)健康扶貧政策執(zhí)行。

以上支付政策中,基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍、塵肺病農(nóng)民工基本醫(yī)療救助、大病保險(xiǎn)及基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊藥品支付等,按省、市、縣各級(jí)相關(guān)政策執(zhí)行。

四、其他事項(xiàng)

(-)參保居民發(fā)生的下列醫(yī)療費(fèi)不屬于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支付范圍

1.應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的；

2.應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；

3.應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；

4.在境外就醫(yī)的；

5.國家和省規(guī)定的不子支付的其他情形；

(二)在省、市、縣、多(鎮(zhèn))級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)門診單位全面實(shí)行醫(yī)療(藥)費(fèi)用即時(shí)結(jié)報(bào)。參保居民因病在辦理異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算手續(xù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的,須到住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理結(jié)算手續(xù),不得回縣結(jié)算,否則按非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院支付比例實(shí)施結(jié)算。在不能辦理異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算的醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的,須回縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口結(jié)算，應(yīng)提供住院醫(yī)院醫(yī)保科和院科室聯(lián)系電話,以備查詢住院真實(shí)性,否則不子結(jié)算。

(三)無責(zé)任方意外傷害住院的受理、勘查,支付等服務(wù)由中國大地保險(xiǎn)公司岳陽縣支公司負(fù)責(zé)辦理(受理電話7995590、7895590);參加了商業(yè)保險(xiǎn)的,先由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)辦理理賠手續(xù),再憑商業(yè)保險(xiǎn)公司《分割單》簽章原件、商業(yè)保單復(fù)印件、發(fā)票和診斷證明復(fù)印件辦理未商業(yè)理賠部分的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保支付,具體實(shí)施細(xì)則由縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)另行制定。

(四)年滿18周歲以上的參保人員,因病到醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療,須向就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供本人身份證,確認(rèn)身份后方可辦理支付手續(xù)。

本方案自2019年1月1日起施行。《岳陽縣人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)岳陽縣2018年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施方案的通知》(岳縣政辦函〔2017〕124號(hào))同時(shí)廢止。

如遇上級(jí)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)政策調(diào)整,則按上級(jí)有關(guān)政策執(zhí)行。