為建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）制度，充分發(fā)揮城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金運行效益，提高城鄉(xiāng)居民的健康保障水平，切實緩解城鄉(xiāng)居民“因病返貧、因病致貧”問題，確保城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度穩(wěn)步、健康推進，根據(jù)國家、省、市、縣相關精神，結合我鄉(xiāng)實際，特制訂本實施方案。

一、基本原則

建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度遵循以下基本原則：

（一）堅持全覆蓋、保基本、多層次、可持續(xù)；

（二）堅持籌資水平、保障標準與經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應；

（三）堅持互助共濟，城鄉(xiāng)居民個人繳費和政府補助相結合；

（四）堅持權利和義務相統(tǒng)一，城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險待遇；

（五）堅持以收定支、收支平衡、略有結余。

二、籌資標準及參保率目標

2018年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個人繳費為180元/人，繳費截止時間為2017年12月15日；全鄉(xiāng)城鄉(xiāng)居民參保率達到96%以上，建檔立卡貧困人口參保率達到100%。

三、參保范圍與優(yōu)惠政策

1.參保范圍。除參加職工基本醫(yī)療保險以外的所有城鄉(xiāng)居民，含農(nóng)村居民、城鎮(zhèn)非從業(yè)居民、在校學生和國家及我省規(guī)定的其他有關人員。

2.優(yōu)惠政策。

允許和鼓勵預計在2018年出生的新生兒，在繳費期內(nèi)提前參保。未提前參保的新生兒，在出生28天內(nèi)（含28天）取得本縣戶籍，按當年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保籌資標準一次性足額繳納基本醫(yī)療保險費，可自出生之日起享受基本醫(yī)療保險待遇。因戶籍變動等客觀原因或特殊情形（具體指當年新遷入戶口、復轉軍人、未及時就業(yè)的大中專畢業(yè)生、新生兒未在出生28天內(nèi)參保、社會福利機構新接收的棄嬰兒、刑滿釋放人員、因勞動關系終止導致職工醫(yī)保斷保）未能在規(guī)定繳費期內(nèi)辦理繳費手續(xù)的，可按當年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保籌資標準一次性足額繳納基本醫(yī)療保險費，從繳費的下個月起享受基本醫(yī)療保險待遇。

特困供養(yǎng)人員參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個人繳費部分，由民政部門通過醫(yī)療救助全額資助；一二級殘疾人員參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個人繳費部分，由財政通過專項經(jīng)費予以全額資助；三四級殘疾人員參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個人繳費部分，由財政通過專項經(jīng)費資助50%；社會保障兜底的建檔立卡貧困人口參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個人繳費部分，由財政通過專項經(jīng)費予以全額資助；非社會保障兜底的建檔立卡貧困人口參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個人繳費部分，由財政通過專項經(jīng)費資助50%。資助名冊由民政、扶貧辦、財政等部門共同核定。身份重疊的人員，資助標準就高不就低。

在本鄉(xiāng)范圍內(nèi)不得同時參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和職工基本醫(yī)療保險，不重復享受參保待遇；所有參保人員按本人身份證號碼核定身份。

四、支付政策

（一）住院。

1.起付線標準。

（1）省級定點醫(yī)療機構。湘雅一醫(yī)院2300元、湘雅二醫(yī)院2200元、湘雅三醫(yī)院1700元、省人民醫(yī)院1900元、省腫瘤醫(yī)院1800元、省婦幼保健院等其他省級醫(yī)院1500元。

（2）市級定點醫(yī)療機構。市一醫(yī)院、市二醫(yī)院1300元，市三醫(yī)院等其他市級醫(yī)院1000元。

（3）縣級定點醫(yī)療機構。統(tǒng)一為500元。

（4）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。統(tǒng)一為200元。

（5）異地醫(yī)療機構。在能夠辦理即時結算的醫(yī)療機構住院的，參照同級別定點醫(yī)療機構起付線標準執(zhí)行；不能辦理即時結算的，視為異地非定點醫(yī)療機構，統(tǒng)一為1500元。

（6）一個結算年度內(nèi)多次住院的，累計起付線標準不超過2300元。

2.支付比例。

（1）在定點醫(yī)療機構住院發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費，起付標準以上的部分，按如下比例支付:省、市級醫(yī)療機構55%、縣級醫(yī)療機構75%、鄉(xiāng)衛(wèi)生院90%。異地醫(yī)療機構，在能夠辦理即時結算的醫(yī)療機構住院的，參照同級別定點醫(yī)療機構支付標準執(zhí)行；不能辦理即時結算的，支付比例為45%。

（2）因無責任方意外傷害在定點醫(yī)療機構住院發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費，起付標準以上的部分，按如下比例支付：省、市級醫(yī)療機構45%、縣級醫(yī)療機構70%、鄉(xiāng)衛(wèi)生院70%；因無責任方意外傷害在非定點醫(yī)療機構住院發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費，起付標準以上的部分，支付比例均為35%。

（3）因突發(fā)疾病急診搶救轉為住院治療的，納入住院費用合并計算；急診搶救死亡的，政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，按住院支付標準支付。

3.最高支付限額。一個結算年度內(nèi)，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（不含城鄉(xiāng)居民大病保險）累計最高支付限額為15萬元。其中，因無責任方意外傷害發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費，累計最高支付限額為2萬元。

（二）門診。

1．重大特殊疾病門診。

惡性腫瘤放化療、慢性腎功能衰竭門診透析、肝臟、腎臟、心臟瓣膜、造血干細胞移植術后的抗排異治療、精神分裂癥、慢性再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血友病、耐多藥肺結核、帕金森氏病、Ⅰ型糖尿病、苯丙酮尿癥等11個甲類特殊病種全部納入支付范圍。

慢性腎功能衰竭門診透析治療按每次補助280元（含住院期間）執(zhí)行，器官移植門診抗排斥治療支付比例為60%，其余病種均按住院補助50%的標準執(zhí)行。

慢性腎功能衰竭門診透析年度內(nèi)最高支付限額為33600元（即120次）；耐多藥肺結核病門診治療每月最高補助750元；精神分裂癥、慢性再生障礙性貧血、帕金森氏病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血友病門診治療，年度內(nèi)最高支付限額為5000元；Ⅰ型糖尿病年度內(nèi)最高支付限額為6000元；器官移植抗排斥治療年度內(nèi)最高支付限額為24000元；惡性腫瘤放化療和苯丙酮尿癥年度內(nèi)最高支付限額均為12000元。

重大特殊疾病門診合并住院，年度內(nèi)最高支付限額不超過15萬元，但須提供當年度二甲以上醫(yī)療機構的疾病診斷證明書和門診電腦發(fā)票。器官移植抗排斥治療藥物必須到定點醫(yī)院或藥店購買并提供藥品清單或處方，精神分裂癥的門診治療藥物必須到定點精神病醫(yī)院（或專科）購買。

2.普通門診。按參保人數(shù)人平110元的標準提取普通門診統(tǒng)籌基金，實行家庭門診賬戶管理。家庭門診帳戶基金以家庭為單位集中使用，按實刷卡支付，付完為止；未付完的可結轉下年度使用，嚴禁套現(xiàn)。

3.其他門診。未納入國家結核病督導化療項目且實行規(guī)范化治療的結核病門診，支付標準為1000元/人，由縣人民醫(yī)院統(tǒng)一結算支付；狂犬病凍干疫苗門診注射支付標準為100元/人·份，“狂免”門診注射支付標準為100元/支，年最高限額支付為400元，由縣疾控中心統(tǒng)一結算支付；符合泌尿系統(tǒng)門診碎石標準的碎石治療支付標準為100元/人。

（三）生育醫(yī)療（含產(chǎn)前檢查）。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金對參保居民符合計劃生育政策規(guī)定的生育醫(yī)療費用（含產(chǎn)前檢查費）給予一次性支付補助，支付標準：平產(chǎn)1300元（含產(chǎn)前檢查費300元）、剖宮產(chǎn)1600元（含產(chǎn)前檢查費300元）。孕產(chǎn)婦因高危重癥救治發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費用參照住院相關標準支付。

（四）省定單病種。兒童先心病、兒童白血病等24種省定單病種實行定額包干結算，通過城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、民政醫(yī)療救助、參保居民適當自付等相結合的方式，結算定額包干費用。部分省定單病種包干結算暫參照《關于規(guī)范部分新農(nóng)合重大疾病按病種付費工作的實施意見（試行）》（湘衛(wèi)合管發(fā)〔2015〕2號）和《關于規(guī)范部分新農(nóng)合重大疾病按病種付費工作的實施意見》（岳衛(wèi)發(fā)〔2015〕17號）執(zhí)行。符合省定單病種救治條件的，須持身份證（戶口本）、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險證（卡）和縣級及以上定點醫(yī)療機構的診斷證明及病歷資料，向縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構提出救治申請。

（五）縣定單病種。在本市市級定點醫(yī)院實施白內(nèi)障手術治療的，每例支付標準為800元。其他縣定單病種定額付費項目，支付標準由縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理服務中心依據(jù)省人社廳相關政策另行制定。

（六）大病保險。當年度發(fā)生高額醫(yī)療費用的參保患者在享受基本醫(yī)療保險支付后還可享受大病保險（含重大疾病新特藥支付），具體支付標準按市人民政府及其辦公室公布的相關文件執(zhí)行。

（七）健康扶貧政策。經(jīng)民政所認定為特困供養(yǎng)人員參加了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的，在縣內(nèi)定點醫(yī)療機構住院發(fā)生的醫(yī)療費用，按照省人社廳有關規(guī)定由城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金與民政醫(yī)療救助資金聯(lián)合支付；在縣級以上定點醫(yī)療機構或縣域外住院的，由城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金結算后，費用自負部分由民政醫(yī)療救助資金按政策予以適當救助。經(jīng)縣扶貧辦認定為建檔立卡貧困人口參加了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的，在縣級及以上醫(yī)療機構住院發(fā)生的基本醫(yī)療費用，支付比例提高10%，大病保險起付線降低50%。

以上支付政策中，基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設施范圍、塵肺病農(nóng)民工基本醫(yī)療救助和大病保險新特藥支付等，按省人力資源和社會保障廳相關政策執(zhí)行。

五、其他事項

參保居民發(fā)生的下列醫(yī)療費不屬于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支付范圍：

1.應當從工傷保險基金中支付的；

2.應當由第三人負擔的；

3.應當由公共衛(wèi)生負擔的；

4.在境外就醫(yī)的；

5.國家和我省規(guī)定的不予支付的其他情形。

（二）在省、市、縣、鄉(xiāng)級定點醫(yī)療機構和定點門診單位全面實行醫(yī)療（藥）費用即時結報。參保居民因病在可辦理異地就醫(yī)即時結算手續(xù)的醫(yī)療機構住院治療的，須到住院醫(yī)療機構辦理結算手續(xù)，不得回縣結算，否則按非定點醫(yī)療機構住院支付比例實施結算。在不能辦理異地就醫(yī)即時結算的醫(yī)療機構住院治療的，須回縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理服務中心窗口結算，應提供住院醫(yī)院醫(yī)保科和住院科室聯(lián)系電話，以備查詢住院真實性，否則不予結算。

（三）無責任方意外傷害住院的，受理、勘查、支付等服務由中國大地保險公司楊林鄉(xiāng)支公司負責辦理（受理電話：7995590、7895590）；參加了商業(yè)保險的，先由商業(yè)保險機構辦理理賠手續(xù)，再憑商業(yè)保險公司《分割單》簽章原件、商業(yè)保單復印件、發(fā)票和診斷證明復印件辦理未商業(yè)理賠部分的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保支付，具體實施細則由縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理服務中心另行制定。

（四）年滿18周歲以上的參保人員，因病到醫(yī)療機構住院治療，須向就診醫(yī)療機構提供本人身份證，確認身份后方可辦理支付手續(xù)。

本方案自2018年1月1日起實行，如遇上級城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險政策調(diào)整，則按上級有關政策執(zhí)行。

岳陽縣楊林鄉(xiāng)人民政府

二〇一七年十月三十日