各省、自治區(qū)、直轄市勞動（勞動和社會保障）廳（局）、衛(wèi)生廳（局）、中醫(yī)（藥）管理局：

　　為了貫徹落實《國務院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)[1998]44號），勞動保障部、衛(wèi)生部、中醫(yī)藥局制定了《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理暫行辦法》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請結(jié)合實際貫徹執(zhí)行。

 

 

 

勞動和社會保障部　

  衛(wèi)   生   部　

國家中醫(yī)藥管理局

一九九九-五-十一

 

 

 

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理暫行辦法

 

　　第一條 為了加強和規(guī)范城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理，根據(jù)《國務院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)[1998]44號），制定本辦法。

　　第二條 本辦法所稱的定點醫(yī)療機構(gòu)，是指經(jīng)統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門審查，并經(jīng)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)確定的，為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員提供醫(yī)療服務的醫(yī)療機構(gòu)

　　第三條 定點醫(yī)療機構(gòu)審查和確定的原則是：方便參保人員就醫(yī)并便于管理；兼顧專科與綜合、中醫(yī)與西醫(yī)，注重發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的作用促進醫(yī)療衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置，提高醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用效率，合理控制醫(yī)療服務成本和提高醫(yī)療服務質(zhì)量。

　　第四條 以下類別的經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準并取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療機構(gòu)，以及經(jīng)軍隊主管部門批準朋資格開展對外服務的軍隊醫(yī)療機構(gòu)，可以申請定點資格：

　　（一）綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院、專科醫(yī)院；

　　（二）中心衛(wèi)生院、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院、街道衛(wèi)生院、婦幼保健院（所）；

　　（三）綜合門診部、專科門診部、中醫(yī)門診部、中西醫(yī)結(jié)合門診部、民族醫(yī)門診部；

　　（四）診所、中醫(yī)診所、民族醫(yī)診所、衛(wèi)生所、醫(yī)務室；

　　（五）專科疾病防治院（所、站）；

　　（六）經(jīng)地級以上衛(wèi)生行政部門批準設置的社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）。

　　第五條 定點醫(yī)療機構(gòu)應具備以下條件：

　　（一）符合區(qū)域醫(yī)療機構(gòu)設置規(guī)劃；

　　（二）符合醫(yī)療機構(gòu)評審標準；

　　（三）遵守國家有關(guān)醫(yī)療服務管理的法律、法規(guī)和標準，有健全和完善的醫(yī)療服務管理制度；

　　（四）嚴格執(zhí)行國家、省（自治區(qū)、直轄市）物價部門規(guī)定的醫(yī)療服務和藥品的價格政策，經(jīng)物價部門監(jiān)督檢查合格；

　　（五）嚴格執(zhí)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的有關(guān)政策規(guī)定，建立了與基本醫(yī)療保險管理相適應的內(nèi)部管理制度，配備了必要的管理人員和設備。

　　第六條 愿意承擔城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點服務的醫(yī)療機構(gòu)，應向統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門提出書面申請，并提供以下各項材料：

　　（一）執(zhí)業(yè)許可證副本；

　　（二）大型醫(yī)療儀器設備清單；

　　（三）上一-度業(yè)務收支情況和門診、住院診療服務量（包括門診診療人次、平均每一診療人次醫(yī)療費、住院人數(shù)、出院者平均住院、平均每一出院者住院醫(yī)療費、出院者平均每天住院醫(yī)療費等），以及可承擔醫(yī)療保險服務的能力；

　　（四）醫(yī)療機構(gòu)評審合格的證明材料；

　　（五）藥品監(jiān)督管理和物價部門監(jiān)督檢查合格的證明材料；

　　（六）由勞動保障行政部門規(guī)定的其它材料。

　　第七條 勞動保障行政部門根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)的申請及提供的各項材料對醫(yī)療機構(gòu)的定點資格進行審查。審查合格的發(fā)給定點醫(yī)療機構(gòu)資格證書，并向社會公布，供參保人員選擇。

　　第八條 參保人員在獲得定點資格的醫(yī)療機構(gòu)范圍內(nèi)，提出個人就醫(yī)的定點醫(yī)療機構(gòu)選擇意向，由所在單位匯總后，統(tǒng)一報統(tǒng)籌地區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)參保人的選擇意向統(tǒng)籌確定定點醫(yī)療機構(gòu)。

　　第九條 獲得定點資格的專科醫(yī)療機構(gòu)和中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)（含中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)療機構(gòu)和民族醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)），可作為全體參保人員的定點醫(yī)療機構(gòu)。

　　除獲得定點資格的專科醫(yī)療機構(gòu)和中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)外，參保人員一般可選擇3至5家不同層次的醫(yī)療機構(gòu)，其中至少應包括1至2家基層醫(yī)療機構(gòu)（包括一級醫(yī)院以及各類衛(wèi)生院、門診部、診所、衛(wèi)生所、醫(yī)務室和社區(qū)衛(wèi)生服務中心）。有管理能力的地區(qū)根據(jù)可擴大參保人員選擇定點醫(yī)療機構(gòu)的數(shù)量。

　　第十條 參保人員對就醫(yī)的定點醫(yī)療機構(gòu)，可在選定1-后提出更改要求，由統(tǒng)籌地區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理變更手續(xù)。

　　第十一條 社會保險經(jīng)辦機構(gòu)要與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂包括服務人群、服務范圍、服務內(nèi)容、服務質(zhì)量、醫(yī)療費用結(jié)算辦法、醫(yī)療費用支付標準以及醫(yī)療費用審核與控制等內(nèi)容的協(xié)議，明確雙方的責任、權(quán)利和義務。協(xié)議的有效期一般為1-。任何一方違反協(xié)議，對方均有權(quán)解除協(xié)議，但須提前3個-通知對方和有關(guān)參保人，并報統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門備案。

　　第十二條 參保人員應在選定的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，并可自主決定在定點醫(yī)療機構(gòu)購藥或持處方到定點零售藥店購藥。

　　除急診和急救外，參保人員在非選定的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的費用，不得由基本醫(yī)療保險基金支付。

　　第十三條 參保人員在不同等級的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，個人負擔醫(yī)療費用的比例可有所差別，以鼓勵參保人員到基層定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。

　　參保人員在不同等級定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時個人負擔醫(yī)療費用的具體比例和參保人員轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院管理辦法，由統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政管理部門制定。

　　第十四條 定點醫(yī)療機構(gòu)應配備專（兼）職管理人員，與社會保險經(jīng)辦機構(gòu)共同做好定點醫(yī)療服務管理工作。對基本醫(yī)療保險參保人員的醫(yī)療費用要單獨建帳，并按要求及時、準確地向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)提供參保人員醫(yī)療費用的發(fā)生情況等有關(guān)信息。

　　第十五條 社會保險經(jīng)辦機構(gòu)要加強對定點醫(yī)療機構(gòu)參保人員醫(yī)療費用的檢查和審核。定點醫(yī)療機構(gòu)有義務提供審核醫(yī)療費用所需的全部診治資料及帳目清單。

　　第十六條 社會保險經(jīng)辦機構(gòu)要按照基本醫(yī)療保險的有關(guān)政策規(guī)定和與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂的協(xié)議，按時足額與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費用。對不符合規(guī)定的醫(yī)療費用，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)不予支付。

　　第十七條 勞動保障行政部門要會同衛(wèi)生、物價等有關(guān)部門加強對定點醫(yī)療機構(gòu)服務和管理情況的監(jiān)督檢查。對違反規(guī)定的定點醫(yī)療機構(gòu)，勞動保障行政部門可視不同情況，責令其限期改正，或通報衛(wèi)生行政部門給予批評，或取消定點資格。

　　第十八條 定點醫(yī)療機構(gòu)申請表和定點資格證書式樣由勞動和社會保障部制定。

　　第十九條 各省（自治區(qū)、直轄市）勞動保障行政部門可根據(jù)本辦法組織衛(wèi)生等有關(guān)部門制定實施細則。

　　第二十條 本辦法自發(fā)布之起施行。