一、基本醫(yī)療保險

　　1、參保范圍

　　覆蓋除應參加職工醫(yī)保以外的其他所有城鄉(xiāng)居民，具體包括農村居民、城鎮(zhèn)非從業(yè)居民、在校大中專學生，以及國家和我省規(guī)定的其他人員。

　　2、籌資繳費政策

　　城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金由個人繳費和財政補貼構成。

　　繳費方式：可通過微信查找注冊湘稅社保小程序或掃描下方二維碼下載湘稅社保APP等方式自助繳費；或者由鄉(xiāng)鎮(zhèn)(辦事處)、村（社區(qū)）工作人員進行代收代繳。

　　3、待遇支付政策

　　3.1  住院待遇支付政策

　　3.1.1  住院起付標準  鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務機構200元，一級醫(yī)院、無等級醫(yī)院500元，二級醫(yī)院1000元，三級醫(yī)院1200元，省部級醫(yī)院2000元。參保患者一個醫(yī)保年度內第二次及以上多次住院的，起付標準降低50%，累計起付標準限額3000元封頂。

　　3.1.2  住院報銷比例  各級醫(yī)院住院超過起付線的目錄內費用扣除首先自付費用后的報銷比例如下：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務機構85%，一級醫(yī)院、無等級醫(yī)院82%，二級醫(yī)院80%，三級及以上醫(yī)院65%，省部級醫(yī)院60%。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金醫(yī)保年度疾病住院最高支付限額為15萬元。

　　3.2  門診待遇支付政策

　　3.2.1  普通門診  參保居民門診醫(yī)療費用不設起付線，報銷比例為70%，一年內，支付限額為400元/人。單日單次門診限額為：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院不超過80元；村（居）衛(wèi)生室不超過40元。

　　3.2.2  “兩病”門診  高血壓、糖尿病（簡稱“兩病”）患者在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診時，不設起付線，按70%比例報銷，高血壓每年限額360元，糖尿病每年限額600元。

　　3.2.3  特殊門診  共47個病種，參保人原則上只能享受一種特殊門診待遇，經(jīng)評審符合二種及以上特殊門診病種標準的，可自主選擇一個病種享受待遇，并在此病種基礎上再增加不超過100元的醫(yī)藥費用限額。參保人在審批通過下月起享受特殊門診待遇，在住院期間暫停享受特殊門診待遇。

　　3.3  “雙通道”管理藥品待遇支付政策

　　“雙通道”管理藥品在定點醫(yī)療機構和定點零售藥店施行統(tǒng)一的單行支付政策，符合“雙通道”管理藥品使用限定支付范圍的參保患者，支付不設立起付線，住院結算時不納入分段政策支付。一個醫(yī)保結算年度內，參保患者發(fā)生符合規(guī)定的藥品費用，按照報銷比例60%報銷，先由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付，超年度限額后由大病保險基金支付。

　　3.4  居民醫(yī)保基金對參保居民符合計劃生育政策的產前檢查費和生育醫(yī)療費用給予補助，產前檢查最高補助標準為600元，平產最高補助標準2000元，剖宮產最高補助標準3000元。

　　二、意外傷害醫(yī)療保險

　　1、參保對象

　　城鄉(xiāng)居民意外傷害醫(yī)療保險參保對象為：參加我縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的人員。

　　2、保障范圍

　　保障范圍是指基本醫(yī)療保險所規(guī)定的自然疾病和工傷保險規(guī)定賠付范圍以外（不含按政策規(guī)定未參加工傷保險的企業(yè)、事業(yè)等單位職工工傷），遭受外來的、突然的、非本意的、非疾病的意外傷害所引起的住院治療所發(fā)生的合規(guī)住院醫(yī)療費用，由承辦商業(yè)保險機構（太平洋保險公司，咨詢報備電話：0730-7895590、0730-7995590）向參保人負責賠付的意外傷害醫(yī)療保險。

　　3、籌資政策

　　參加城鄉(xiāng)居民意外險的參保人員個人不另繳費，所需保險費從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金中列支。

　　4、待遇支付政策

　　4.1  住院起付標準為：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務機構200元，一級醫(yī)院、無等級醫(yī)院500元，二級醫(yī)院1000元，三級醫(yī)院1200元，省部級醫(yī)院2000元。參保患者一個醫(yī)保年度內第二次及以上多次住院的，起付標準降低50%，累計起付標準限額3000元封頂。

　　4.2  住院報銷比例：各級醫(yī)院住院超過起付線的目錄內費用扣除首先自付費用后的報銷比例如下：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務機構85%，一級醫(yī)院、無等級醫(yī)院82%，二級醫(yī)院80%，三級及以上醫(yī)院65%，省部級醫(yī)院60%。

　　4.3  封頂線：城鄉(xiāng)居民意外傷害保險支付金額與疾病住院統(tǒng)籌基金支付金額合并計算，年度最高支付限額為每人15萬元。

　　4.4  城鄉(xiāng)居民意外險待遇的享受期與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、大病保險規(guī)定的待遇享受期一致。保險金的理賠期限一般居民以自然年度為計算。

　　三、大病保險

　　1、參保對象

　　城鄉(xiāng)居民意外傷害醫(yī)療保險參保對象為：參加我縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的人員。

　　2、保障范圍

　　參保人員患病或意外傷害發(fā)生高額醫(yī)療費用，經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保按規(guī)定支付后，個人負擔的政策范圍內醫(yī)療費用由大病保險按規(guī)定比例支付。

　　3、籌資政策

　　參加城鄉(xiāng)居民意外補充險的參保人員個人不另繳費，所需保險費從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金中列支。

　　4、待遇支付政策

　　4.1  支付范圍

　　4.1.1  參保人員住院總醫(yī)療費用剔除基本醫(yī)療保險“三個目錄”之外的全自費費用，并經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策報銷后的自付費用。

　　4.1.2  參保人員無第三方責任的意外傷害、無商業(yè)保險理賠的交通事故的政策范圍內醫(yī)療費用，以及經(jīng)相關部門認定，按比例剔除應由第三方負擔后的醫(yī)療費用，先按基本醫(yī)保政策規(guī)定視同疾病納入基本醫(yī)療保險支付（含醫(yī)保部門委托商業(yè)保險管理的意外傷害保險），剩余的政策范圍內醫(yī)療費用納入大病保險支付范圍。

　　4.1.3  門診（含普通門診和特殊門診）自付費用、單行支付藥品的自付部分、按基本醫(yī)療保險政策規(guī)定不予支付的其他醫(yī)療費用暫不納入大病保險支付范圍。

　　4.2  起付標準  2023年大病保險起付線為16000元，特困人員、低保對象、返貧致貧人口起付線為8000元（2024年度標準待定）。

　　4.3  支付比例  對參保人員一個自然年度內累計個人負擔的納入大病保險保障范圍內的醫(yī)療費用，扣除大病保險起付線以后，分四段累計補償：0至3萬元（含）部分報銷 60%，3萬元以上至8萬元（含）部分報銷 65%，8萬元以上至15萬元（含）部分報銷 75%，15萬元以上部分報銷 85%。特困人員、低保對象、返貧致貧人口，各段報銷比例分別提高5個百分點。

　　4.4  補償限額  大病保險年度最高支付限額為40萬元，特困人員、低保對象、返貧致貧人口取消大病保險封頂線。

　　四、醫(yī)療救助

　　1、救助原則

　　按照屬地管理原則，醫(yī)療救助對象在申請救助時戶籍所在地辦理相關資格認定、申請和待遇享受手續(xù)。

　　2、醫(yī)療救助對象分類

　　2.1  第一類救助對象為特困供養(yǎng)人員、孤兒、事實無人撫養(yǎng)兒童；

　　2.2  第二類救助對象為最低生活保障對象、重度殘疾人、最低生活保障邊緣家庭成員和納入監(jiān)測范圍的防止返貧監(jiān)測對象；

　　2.3  第三類救助對象為不符合第一類、第二類救助對象條件，但因高額醫(yī)療費用支出導致家庭基本生活出現(xiàn)嚴重困難的因病致貧大病患者。

　　3、醫(yī)療救助待遇

　　3.1  參保資助  對第一類救助對象和第二類救助對象中的重度殘疾人參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個人繳費部分給予全額資助；對其他第二類救助對象（不含重度殘疾人）參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個人繳費部分按照50%比例給予資助。

　　3.2  住院醫(yī)療救助  救助對象醫(yī)保年度累計住院發(fā)生屬于醫(yī)療救助政策支付范圍內，達到救助標準以上、10萬元以內的個人自負醫(yī)療費用按規(guī)定比例救助。各類救助對象起付線標準、救助比例、年度救助最高支付限額如下：

　　3.2.1  第一類救助對象：不設起付線，按照90%比例給予救助，年度救助最高支付限額為9萬元；

　　3.2.2  第二類救助對象：年度起付線標準為1500元，按照70%比例給予救助，年度救助最高支付限額為7萬元；

　　3.2.3  第三類救助對象：年度起付線標準為7500元，按照50%比例給予救助，年度救助最高支付限額為5萬元；

　　3.2.4  對符合醫(yī)療救助條件的困難退役軍人，在年度救助最高支付限額內，對照同類困難人員醫(yī)療救助標準提高10%比例給予救助。

　　3.3  門診醫(yī)療救助  患慢性病需要長期服藥和患重特大疾病需要長期門診治療的醫(yī)療救助對象，個人門診自負醫(yī)療費用較高，達到救助標準以上部分的金額，按一定比例救助。

　　3.3.1  特殊疾病門診救助  按照特殊疾病門診病種范圍實行救助，醫(yī)保目錄內合規(guī)費用患者年度自付金額按比例補助：第一類救助對象不設起付線，按照90%比例給予救助，年度救助最高支付限額為8000元；二類救助對象起付線為1000元，按照50%比例給予救助，年度救助最高支付限額8000元。

　　3.3.2  重特大疾病門診醫(yī)療救助  患重特大疾病需要長期門診治療的，按照相應類別救助對象住院醫(yī)療救助標準執(zhí)行，納入住院醫(yī)療救助年度限額范圍。

　　3.4  再救助制度  對基本醫(yī)保、大病保險和醫(yī)療救助三重制度支付后，政策范圍內個人負擔醫(yī)療費用超過當?shù)厣夏甓染用袢司�可支配收入�?5%，且有返貧致貧風險的人員，經(jīng)規(guī)范的申請、審核程序，三重制度支付后政策范圍內個人負擔醫(yī)療費用再按照50%的比例進行再救助。再救助年度最高支付限額為10萬元。

　　3.5 重特大疾病救助制度  重特大疾病救助對象經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助（含再救助）后，政策范圍內年度個人累計自付住院醫(yī)療費用高于1萬元的部分，享受重特大疾病住院醫(yī)療救助，救助比例60%，救助限額由統(tǒng)籌地區(qū)人民政府根據(jù)醫(yī)療救助基金籌資情況科學確定。

　　五、不予支付的費用

　　1、應當從工傷保險基金中支付的；

　　2、應當由第三人負擔的；

　　3、應當由公共衛(wèi)生負擔的；

　　4、在境外就醫(yī)的；

　　5、體育健身、養(yǎng)生保健消費、健康體檢；

　　6、不符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設施標準范圍的；

　　7、國家規(guī)定的基本醫(yī)療保險基金不予支付的其他費用。