YYDR-2022-35001

岳縣醫(yī)保發(fā)〔2022〕4號

岳陽縣醫(yī)療保障局

岳 陽 縣 財 政 局

岳陽縣衛(wèi)生健康局

關于印發(fā)《岳陽縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌實施細則》的通知

各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（辦事處）：

現將《岳陽縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌實施細則》印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

岳陽縣醫(yī)療保障局

岳陽縣財政局

岳陽縣衛(wèi)生健康局

2022年3月21日

岳陽縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌

實 施 細 則

第一章  總    則

第一條  為進一步完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診醫(yī)療保障制度，規(guī)范城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診醫(yī)療管理，提高城鄉(xiāng)居民門診醫(yī)療保障水平，根據《湖南省醫(yī)療保障局、財政廳、衛(wèi)生健康委員會關于進一步完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診醫(yī)療保障政策的通知》（湘醫(yī)保發(fā)〔2019〕20號）,《湖南省醫(yī)療保障局、財政廳 衛(wèi)生健康委員會 藥品監(jiān)督管理局關于做好城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病門診用藥保障工作的實施意見》（湘醫(yī)保發(fā)〔2019〕34號）和岳陽市醫(yī)療保障局、財政局、衛(wèi)生健康委員會《關于印發(fā)<城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌實施方案>（試行）的通知》（岳醫(yī)保發(fā)〔2019〕23號）精神，結合我縣實際，制定本細則。

第二條  本細則適用于當年度參加并享受岳陽縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇的居民。

第三條  城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌待遇，是指城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金對門診醫(yī)療費用給予適當補助，以引導參保患者合理選擇門診治療，提高醫(yī)療保險基金使用效率。

第四條  城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌遵循的基本原則包括：

（一）堅持基本保障，重點保障參保居民的門診常見病、多發(fā)病、慢性病；

（二）堅持互助共濟，實現資金調劑使用和待遇公平；

（三）堅持協(xié)議管理，主要依托基層醫(yī)療衛(wèi)生資源，嚴格控制醫(yī)療服務成本，提高資金使用效率；

（四）堅持分擔機制，實行門診醫(yī)療費用總額控制、合理分擔。

第二章  門診醫(yī)療保障籌資和待遇標準

第五條  普通門診統(tǒng)籌基金（含基本醫(yī)療保險基金支付的家庭醫(yī)生簽約基礎服務包服務，高血壓、糖尿病患者門診）籌資規(guī)模控制在當年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金總額的10%。特殊病種門診基金籌資規(guī)模控制在當年度籌資總額的8%，特門待遇按照岳陽縣醫(yī)療保障局《關于加強城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障特殊病種門診和家庭病床管理的通知》（岳縣醫(yī)保發(fā)〔2019〕4號）文件執(zhí)行。普通門診統(tǒng)籌基金和特殊病種門診基金可統(tǒng)籌使用。

第六條  參保居民在我縣普通門診統(tǒng)籌協(xié)議管理基層醫(yī)療機構（含鄉(xiāng)鎮(zhèn)（辦事處）衛(wèi)生院、村（居）委會衛(wèi)生室、學校醫(yī)務室）就診時，政策范圍內的門診醫(yī)療費用不設起付線，報銷比例為70%，一個結算年度內，門診醫(yī)療費用最高支付限額為400元/人。鄉(xiāng)鎮(zhèn)（辦事處）衛(wèi)生院每次報賬限額80元/人；村（居）級衛(wèi)生室、協(xié)議學校醫(yī)務室每次報賬限額40元/人，全年最高支付額不得超過90元/人，超限額可在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診。一個醫(yī)保結算年度普通門診的最高支付限額剩余部分不得跨年度累計使用。

第七條  經診斷認定的高血壓、糖尿病（以下簡稱“兩病”）患者在我縣普通門診統(tǒng)籌協(xié)議管理鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診時（已納入衛(wèi)健部門規(guī)范化管理的“兩病”患者全部按政策享受待遇），由簽約家庭醫(yī)生開具的符合用藥范圍規(guī)定的降血壓、降血糖藥品費用，不設起付線，按照70%比例支付，高血壓患者每年最高支付限額360元；糖尿病患者每年最高支付限額600元，通過普通門診統(tǒng)籌基金支付。參保人員經確診同時患有高血壓、糖尿病，且按照《湖南省高血壓門診診療規(guī)范》《湖南省糖尿病門診診療規(guī)范》同時使用降血壓、降血糖藥品的，可按照湘醫(yī)保發(fā)〔2019〕34 號文件規(guī)定的標準，同時享受高血壓、糖尿病門診用藥專項保障待遇；“兩病”一個醫(yī)保結算年度的最高支付限額的剩余部分不得跨年度累計使用。

第八條  參保居民在普通門診統(tǒng)籌協(xié)議管理基層醫(yī)療機構發(fā)生的下列門診醫(yī)療費用納入普通門診統(tǒng)籌資金支付范圍。

（一）普通門診統(tǒng)籌協(xié)議管理的鄉(xiāng)鎮(zhèn)（辦事處）衛(wèi)生院村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心、學校醫(yī)務室提供的與其功能服務相適應的基本醫(yī)療服務（含基本藥物、中醫(yī)藥、民族醫(yī)藥）；

（二）《國家基本藥物目錄》的藥品，湖南省基本醫(yī)療保險藥品目錄的甲類、乙類藥品；

（三）診療項目：

1.診查項目：血常規(guī)檢查、尿常規(guī)檢查、大便常規(guī)檢查、大便潛血試驗、血糖測定、尿糖測定、肝功能、腎功能、血清電解質測定、血沉測定、血脂測定、白帶常規(guī)、尿妊娠試驗、X線、數字化攝影（DR）、心電圖、黑白B超；

2.治療項目：洗胃、霧化吸入、吸氧、清創(chuàng)縫合、拆線、拔甲治療、導尿、表面麻醉、局部浸潤麻醉、婦科沖洗治療、小搶救、耳鼻喉異物取出術；

3.門診手術：各類膿腫切開術、牙拔除術、包皮環(huán)切術（限10歲以下）、各類關節(jié)脫位或骨折手法復位術；

4.基本醫(yī)療保險診療項目中零自負的中醫(yī)診療項目。

（四）一般診療費納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍的部分；

（五）參保居民與家庭醫(yī)生服務團隊簽約的基礎服務包基本醫(yī)療服務；

（六）其他符合國家、省、市、本縣規(guī)定的納入普通門診統(tǒng)籌資金支付的費用。

第九條  下列情形不納入普通門診統(tǒng)籌資金支付范圍。

（一）非普通門診統(tǒng)籌協(xié)議管理醫(yī)療機構發(fā)生的門診醫(yī)療費用；

（二）超出普通門診統(tǒng)籌最高支付限額的門診醫(yī)療費用；

（三）享受特殊病種門診醫(yī)療保障待遇期間，因該病種發(fā)生的特殊病種門診醫(yī)療費用；

（四）已納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險住院統(tǒng)籌基金結算的門診急診搶救醫(yī)療費用；

（五）住院期間發(fā)生的普通門診統(tǒng)籌的醫(yī)療費用；

（六）應當從工傷保險基金中支付的；

（七）應當由第三人負擔的；

（八）應當由公共衛(wèi)生負擔的；

（九）普通門診統(tǒng)籌協(xié)議管理基層醫(yī)療機構醫(yī)務人員的出診費，利用遠程平臺申請上級醫(yī)院專家遠程會診的會診費用。

第三章  門診就醫(yī)購藥管理

第十條  全縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險并享受待遇的參保對象，可在縣域內自主就近選擇一家鄉(xiāng)鎮(zhèn)（辦事處）基層醫(yī)療衛(wèi)生機構提供門診統(tǒng)籌報銷政策的門診醫(yī)療服務。

第十一條  普通門診統(tǒng)籌主要依托協(xié)議基層醫(yī)療衛(wèi)生機構來組織實施，協(xié)議基層醫(yī)療衛(wèi)生機構主要包括符合醫(yī)保準入條件的鄉(xiāng)鎮(zhèn)（辦事處）衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心、學校醫(yī)務室等。參與承擔普通門診統(tǒng)籌的村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心和學校醫(yī)務室由鄉(xiāng)鎮(zhèn)（辦事處）衛(wèi)生院統(tǒng)一管理（村級衛(wèi)生室以行政村為主體集中管理），合理承擔普通門診統(tǒng)籌有關工作任務。協(xié)議基層醫(yī)療衛(wèi)生機構必須具備醫(yī)保結算系統(tǒng)，相關的電腦、打印機、財政部門統(tǒng)一印制的票據，具備有資質的醫(yī)師與康復治療的技師，要嚴格按照《處方管理辦法》開具正規(guī)處方，據實打印醫(yī)療費用發(fā)票和結算單。不得以任何方式騙取、套取普通門診統(tǒng)籌資金。

第十二條  參保居民在普通門診統(tǒng)籌協(xié)議管理基層醫(yī)療機構就診時，應出示身份證、社會保障卡或電子醫(yī)保憑證（未成年人可帶戶口簿），應遵守城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的政策規(guī)定，辦理相關結算手續(xù)。

第十三條  普通門診統(tǒng)籌協(xié)議管理基層醫(yī)療機構醫(yī)務人員應對就診的參保居民進行身份核實、確認、登記，并按合理檢查、合理治療、合理用藥的原則，為參保居民提供必要的基本醫(yī)療服務。普通門診統(tǒng)籌協(xié)議管理基層醫(yī)療機構不得以任何借口推諉、拒絕參保居民合理的普通門診醫(yī)療需求，不得選擇性提供醫(yī)療服務。

納入到普通門診統(tǒng)籌協(xié)議管理基層醫(yī)療機構要做到看病有登記、用藥有處方、收費有單據、轉診有記錄，并建立普通門診臺賬(參保居民身份證復印件、發(fā)票原件、處方原件、結算單、聯系電話等要素齊全)，并根據信息化管理要求逐步納入信息系統(tǒng)進行管理。

第十四條  建立健全藥品配送監(jiān)管機制，督促配送企業(yè)按照藥品購銷合同規(guī)定將藥品及時配送到位。

第十五條  從2020年1月1日起全省取消城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個人（家庭）賬戶，全面實行普通門診統(tǒng)籌。2022年底前，原個人（家庭）賬戶累計結余資金可以由參保居民家庭成員按原規(guī)定繼續(xù)使用。三年過渡期滿，個人賬戶全部清零。

第四章  醫(yī)藥費用結算管理

第十六條  普通門診統(tǒng)籌基金嚴格執(zhí)行“控制總額、包干付費、據實結算、風險預控、結余留用”原則。按實際可享受待遇參保居民普通門診統(tǒng)籌資金的90%總量控制到各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（包含家庭醫(yī)生簽約基礎服務包服務12元和“兩病”普通門診用藥保障），另10%作為風險預留金全縣統(tǒng)籌使用。各轄區(qū)內門診費用報銷總額原則上按鄉(xiāng)、村各占65%和35%由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院控制。縣醫(yī)療保障局按季度撥付普通門診統(tǒng)籌報賬經費到各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（辦事處）衛(wèi)生院。前三個季度在下個季度第一個月末撥付，參保居民在普通門診統(tǒng)籌協(xié)議管理基層醫(yī)療衛(wèi)生機構發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用，全部納入醫(yī)療保險信息系統(tǒng)結算管理。參保居民完成普通門診治療后，只需支付按政策規(guī)定的個人自負部分。第四季度的普通門診經費根據醫(yī)保信息系統(tǒng)據實核算全年度門診統(tǒng)籌發(fā)生的報銷費用和年度考核情況到下年度的1月份末撥付，年度結余資金待縣醫(yī)療保障局考核后由鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府與衛(wèi)生院提出支出方向，在下年度2月底前撥付。為確保參保人員利益，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（辦事處）衛(wèi)生院年度結余資金超出包干費用總額10%的部分，由縣醫(yī)療保障局統(tǒng)籌使用。

第十七條  鄉(xiāng)鎮(zhèn)（辦事處）衛(wèi)生院應按季度把握門診統(tǒng)籌資金的支出額度，發(fā)生的管理性超支部分由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院補貼，確因預算不準或其它不可控因素發(fā)生的合理超支，可向縣醫(yī)療保障局申請統(tǒng)籌補償。經實地核查，超支合理合規(guī)且全年無任何違法違規(guī)違約行為的，縣醫(yī)療保障局將啟用風險預留金補償，但補償金額原則上不得超過該鄉(xiāng)鎮(zhèn)（辦事處）包干經費的15%。

第十八條  根據《關于完善城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病門診用藥保障機制的指導意見》（國醫(yī)保發(fā)〔2019〕54號）文件“優(yōu)先選用目錄甲類藥品，優(yōu)先選用國家基本藥物，優(yōu)先選用通過一致性評價的品種，優(yōu)先選用集中招標采購中選藥品”的要求，“兩病”患者門診用藥范圍，在國家基本醫(yī)療保險藥品目錄品種范圍內選擇確定。

協(xié)議醫(yī)療機構對參保“兩病”患者發(fā)生的門診藥品費用應真實錄入，即時結算、傳輸，患者只需支付個人負擔的藥品費用。

縣內居住參保的“兩病”患者，一次最多可在系統(tǒng)中核報3個月處方藥費（高血壓患者一次最多在系統(tǒng)中報銷90元；糖尿病患者一次最多在系統(tǒng)中報銷150元）。

長期在外務工或居住的“兩病”患者，經縣醫(yī)療保障局事務中心備案后，可在縣內鄉(xiāng)鎮(zhèn)（辦事處）衛(wèi)生院按照最長不超過6個月費用結算。

第五章  醫(yī)療機構管理

第十九條  普通門診統(tǒng)籌協(xié)議管理基層醫(yī)療機構要嚴格按照普通門診統(tǒng)籌醫(yī)療服務協(xié)議做好醫(yī)療保險醫(yī)療服務工作，確保醫(yī)療服務質量，不斷提高醫(yī)療服務水平；要嚴格按照衛(wèi)健部門《處方管理辦法》，開具正規(guī)處方；要嚴格按照醫(yī)療保險制度和財務管理制度的有關規(guī)定，據實打印醫(yī)療費用發(fā)票和結算單。

第二十條  縣醫(yī)療保障局與各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（辦事處）衛(wèi)生院簽訂的定點協(xié)議（包括普通門診統(tǒng)籌醫(yī)療服務協(xié)議），將普通門診統(tǒng)籌政策要求、管理措施、服務質量、獎懲機制、參保居民滿意度等落實到醫(yī)療服務協(xié)議中，并嚴格履行醫(yī)療服務協(xié)議。鄉(xiāng)鎮(zhèn)（辦事處）衛(wèi)生院對村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心、學校醫(yī)務室的考核管理辦法由各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（辦事處）衛(wèi)生院另行制定。

第二十一條  普通門診統(tǒng)籌協(xié)議管理基層醫(yī)療機構應當建立普通門診統(tǒng)籌資金專戶，切實做到專款專用，合理控制醫(yī)療費用，節(jié)約普通門診統(tǒng)籌資金，不得以任何方式騙取、套取普通門診統(tǒng)籌資金。

第六章  監(jiān)督管理

第二十二條  協(xié)議基層醫(yī)療衛(wèi)生機構及其醫(yī)務人員違反城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌政策規(guī)定，曲解普通門診統(tǒng)籌政策，唆使、縱容、默許參保人員兌換藥品、保健品和其他物品，利用不當營銷手段擴大門診業(yè)務，弄虛作假，偽造醫(yī)療文書騙取、套取城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌資金、擾亂醫(yī)保管理秩序情節(jié)嚴重的停止普通門診協(xié)議資格并由相關主管部門依法依規(guī)處理、處罰，屬國家公職人員或其他人員利用公權力違規(guī)違紀的，移交紀檢監(jiān)察機關處理，涉嫌犯罪的移送司法部門查處。

第二十三條  參保居民將本人有效證件借給他人使用,或通過弄虛作假、冒名頂替、涂改單據等其他違規(guī)行為，騙取、套取城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌資金的，按照《中華人民共和國社會保險法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》等有關法律法規(guī)處理。

第二十四條  縣醫(yī)療保障局應加強對普通門診統(tǒng)籌協(xié)議管理基層醫(yī)療機構的日常監(jiān)管。公布投訴舉報電話和郵箱，充分發(fā)揮社會監(jiān)督作用。

第二十五條  醫(yī)療保險經辦機構要建立健全門診醫(yī)療服務監(jiān)督管理機制，不斷完善醫(yī)療費用支付方式，不斷提高醫(yī)療保險資金使用效益。

第七章  職責分工

第二十六條  縣醫(yī)療保障局、縣衛(wèi)生健康局要將患者滿意度、醫(yī)療服務質量、費用控制等指標納入綜合考核范圍，考核結果與醫(yī)保基金支付掛鉤，確保基金合理使用，提高醫(yī)療保障績效；要加強對家庭醫(yī)生團隊簽約服務的管理和考核，督促其提高履約服務能力。縣財政局要切實保障必要的工作經費。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（辦事處）衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心、學校醫(yī)務室要嚴格控制門診次均費用、嚴格控制醫(yī)保目錄外診療項目和藥品的使用。

第二十七條  鄉(xiāng)鎮(zhèn)（辦事處 ）衛(wèi)生院要做好普通門診、“兩病”門診政策宣傳和業(yè)務指導工作。組織、督促村衛(wèi)生室開展普通門診、“兩病”門診的政策宣傳和業(yè)務辦理，搞好村衛(wèi)生室門診統(tǒng)籌的業(yè)務培訓，確保政策知曉度達到95%以上。

第八章  附    則

第二十八條  本實施細則自2022年1月1日起施行。文件實施后，原縣級政策與本文件不一致的，按本文件執(zhí)行，上級如有政策調整，按新政策執(zhí)行。