醫(yī)療保障基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，基金的使用安全涉及廣大群眾的切身利益，關(guān)系醫(yī)療保障制度健康持續(xù)發(fā)展。

岳陽縣醫(yī)療保障局自2019年組建以來持續(xù)開展打擊欺詐騙保，維護基金安全專項治理，通過開展定點醫(yī)療機構(gòu)自查、現(xiàn)場稽核、智能篩查等多種方式積極推動監(jiān)督檢查全覆蓋，配合省醫(yī)保飛行檢查、積極參加縣(市)區(qū)交叉檢查、全面組織常態(tài)化稽查稽核等工作，不斷凈化醫(yī)療市場，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，嚴(yán)防醫(yī)療保障基金違規(guī)支出。

2020年，縣醫(yī)保局在全縣開展了“醫(yī)保清風(fēng)”打擊欺詐騙保專項行動，共檢查定點醫(yī)藥機構(gòu)294家，其中查處各類違法違規(guī)案件24起，暫停服務(wù)協(xié)議3家，解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議4家，移送司法機關(guān)案件2起，拒付和追回基金451.6萬元，罰款143.2萬元。

為了更好的維護醫(yī)療保障基金的安全，今年1月15日，國務(wù)院總理李克強簽署第735號國務(wù)院令，公布《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》（以下簡稱條例），并將于今年5月1日起施行，今天，邀請到縣醫(yī)療保障局有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)為我們共同解讀《條例》和探討《條例》頒布實施后我縣的具體工作。

問：《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》的出臺背景？

答：醫(yī)療保障基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，其使用安全涉及廣大群眾的切身利益，關(guān)系醫(yī)療保障制度健康持續(xù)發(fā)展。醫(yī)療保障基金使用主體多、鏈條長、風(fēng)險點多、監(jiān)管難度大，監(jiān)管形勢較為嚴(yán)峻。黨中央、國務(wù)院高度重視醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作。《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》提出，制定完善醫(yī)保基金監(jiān)管相關(guān)法律法規(guī)，規(guī)范監(jiān)管權(quán)限、程序、處罰標(biāo)準(zhǔn)。《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》要求，強化醫(yī)保基金監(jiān)管法治及規(guī)范保障，制定醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例及其配套辦法。制定專門行政法規(guī)，以法治手段解決醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理中的突出問題，是十分必要的。

問：《條例》都有哪些主要內(nèi)容呢？

答：該《條例》共5章50條，主要內(nèi)容包括：一是要以人民健康為中心，強化醫(yī)療保障服務(wù)；二是明確基金使用相關(guān)主體的職責(zé)，規(guī)范基金使用；三是要健全監(jiān)管體制，強化監(jiān)管措施；四是細化了法律責(zé)任，加大懲戒力度。

問：《條例》的出臺，對我縣醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管工作會帶來哪些影響？

答： 《條例》的頒布標(biāo)志著我國醫(yī)療保障基金使用的監(jiān)督管理有了法律規(guī)范，對醫(yī)療保障工作影響深遠。一是醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管更加規(guī)范。《條例》的出臺，使得在全國范圍有了統(tǒng)一的遵循、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)和統(tǒng)一的依據(jù)。二是基金使用相關(guān)主體的職責(zé)更加明確。醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)依法組織制定醫(yī)療保障基金支付范圍。醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)建立健全業(yè)務(wù)、財務(wù)、安全和風(fēng)險管理制度，規(guī)范服務(wù)協(xié)議管理。定點醫(yī)藥機構(gòu)加強內(nèi)部管理，提供合理、必要的醫(yī)藥服務(wù)，保管有關(guān)資料、傳送數(shù)據(jù)和報告監(jiān)管信息。參保人員持本人醫(yī)療保障憑證就醫(yī)、購藥，按照規(guī)定享受醫(yī)療保障待遇。三是對醫(yī)療保障領(lǐng)域違法違規(guī)行為的震懾更加有力。針對不同的違法主體、違法行為、違法情形，綜合運用多種處罰措施，分別設(shè)置了相應(yīng)的法律責(zé)任，加大對違法行為的懲戒力度，引導(dǎo)和督促醫(yī)療保障基金的使用主體更好做到合法合規(guī)。四是社會監(jiān)督更加有效。《條例》要求縣級以上人民政府應(yīng)當(dāng)暢通社會舉報渠道，鼓勵各方參與基金監(jiān)管，同時，也鼓勵和支持新聞媒體進行輿論監(jiān)督。我縣將按照《條例》規(guī)定，不斷加強醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管工作，促進基金有效使用，維護人民群眾醫(yī)療保障的合法權(quán)益。

問：醫(yī)療保障基金整個使用過程中的主體包括了醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)藥機構(gòu)、參保群眾等，《條例》出臺后，醫(yī)療保障基金使用相關(guān)主體出現(xiàn)違規(guī)行為，需要承擔(dān)什么樣的法律責(zé)任？

答：《條例》針對不同違法主體、不同違法行為分別設(shè)置了法律責(zé)任。根據(jù)《條例》規(guī)定，對于醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)違法的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正、責(zé)令退回、罰款、給予處分。對于定點醫(yī)藥機構(gòu)存在的一般違法行為，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正、約談負責(zé)人、責(zé)令退回、罰款、責(zé)令定點醫(yī)藥機構(gòu)暫停相關(guān)責(zé)任部門一定期限的醫(yī)藥服務(wù);對于定點醫(yī)藥機構(gòu)存在的違反管理制度行為，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正、約談負責(zé)人、罰款；對于定點醫(yī)藥機構(gòu)的騙保行為，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令退回、罰款、責(zé)令定點醫(yī)藥機構(gòu)暫停相關(guān)責(zé)任部門一定期限的醫(yī)藥服務(wù)、解除服務(wù)協(xié)議、吊銷執(zhí)業(yè)資格；造成醫(yī)療保障基金重大損失或者其他嚴(yán)重不良社會影響的，對其法定代表人或者主要負責(zé)人給予限制從業(yè)、依法給予處分。對于個人違法行為，由醫(yī)療保障等行政部門責(zé)令改正、責(zé)令退回、暫停其一定期限的醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算、罰款。對于醫(yī)療保障等行政部門工作人員濫用職權(quán)、玩忽職守、徇私舞弊的，要給予處分。違反條例規(guī)定，構(gòu)成違反治安管理行為的，依法給予治安管理處罰，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

問：《條例》頒布后，如何更好的讓醫(yī)保基金監(jiān)管工作落地見成效？

答：《條例》的公布實施，從法制層面對醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管工作提出了新要求。我縣將圍繞《條例》出臺，以學(xué)習(xí)、貫徹、落實《條例》作為2021年醫(yī)保基金監(jiān)管工作的主線，確保《條例》落地見效。一是依托醫(yī)療保障基金監(jiān)管集中宣傳月，開展主題為“宣傳貫徹條例 加強醫(yī)保基金監(jiān)管”的集中宣傳活動，采取線上線下相結(jié)合等多種形式開展宣傳，使《條例》深入人心。二是組織開展醫(yī)保基金監(jiān)管培訓(xùn)，解讀《條例》、以案說法。三是推動我縣醫(yī)保基金監(jiān)管制度體系建設(shè)。建立醫(yī)保基金綜合監(jiān)管長效機制，建立我縣醫(yī)療保障行政執(zhí)法裁量基準(zhǔn)、醫(yī)療保障行政執(zhí)法規(guī)程等配套政策。四是推進依法行政，聚焦行政執(zhí)法的源頭、過程、結(jié)果等關(guān)鍵環(huán)節(jié)，嚴(yán)格執(zhí)行行政執(zhí)法公示、執(zhí)法全過程記錄、重大執(zhí)法決定法制審核制度。落實“雙隨機、一公開”工作機制，將“雙隨機、一公開”作為醫(yī)療保障基金監(jiān)管的基本手段，結(jié)合投訴舉報、數(shù)據(jù)監(jiān)測等線索，開展醫(yī)療保障基金使用情況常態(tài)化監(jiān)管稽核和稽查工作。

問：后段，如何進一步加強部門聯(lián)動，實現(xiàn)聯(lián)合懲戒？

答：根據(jù)《條例》規(guī)定，醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)督管理、財政、審計、公安等部門應(yīng)當(dāng)分工協(xié)作、相互配合，建立溝通協(xié)調(diào)、案件移送等機制，共同做好醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作。岳陽縣醫(yī)療保障局將加強與相關(guān)部門的溝通協(xié)調(diào)，建立完善重大事項、重大案情和多部門綜合監(jiān)管機制，推進多部門聯(lián)合執(zhí)法、信息共享、一案多處的監(jiān)管格局，促進監(jiān)管結(jié)果協(xié)同運用。

近期，國家醫(yī)療保障局印發(fā)了《關(guān)于醫(yī)療保障部門向紀(jì)檢監(jiān)察機關(guān)移送醫(yī)療保障基金監(jiān)管中發(fā)現(xiàn)問題線索的通知》，明確了在醫(yī)保基金監(jiān)管執(zhí)法工作中，應(yīng)當(dāng)移送紀(jì)檢監(jiān)察機關(guān)處理的情形，我局也將根據(jù)國家、省、市醫(yī)療保障局要求建立相關(guān)移送機制，將嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)移送規(guī)定，對符合移送情形的問題線索，移送紀(jì)檢監(jiān)察部門。

我們相信，在縣委、政府的堅強領(lǐng)導(dǎo)下，有相關(guān)部門及社會各界共同的努力，我縣醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管工作一定會取得更大的成效。