岳縣醫(yī)保發(fā)〔2021〕7號

岳陽縣醫(yī)療保障局 岳陽縣公安局  岳陽縣衛(wèi)生健康局 

關(guān)于印發(fā)《2021年岳陽縣打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項整治行動暨宣傳貫徹<條例>加強基金監(jiān)管工作方案》的

通    知

縣內(nèi)各定點醫(yī)藥機構(gòu)：

現(xiàn)將《2021年岳陽縣打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項整治行動暨宣傳貫徹<條例>加強基金監(jiān)管工作方案》印發(fā)給你們，請組織學(xué)習(xí)，并深入貫徹落實。

岳陽縣醫(yī)療保障局

岳陽縣公安局

岳陽縣衛(wèi)生健康局

2021年4月1日

2021年岳陽縣打擊欺詐騙取醫(yī)療保障

基金專項整治行動暨宣傳貫徹《條例》加強

基金監(jiān)管工作方案

為進(jìn)一步鞏固“醫(yī)保清風(fēng)”專項治理工作成果，嚴(yán)厲打擊醫(yī)療保障領(lǐng)域欺詐騙保行為，維護(hù)醫(yī)療保障基金安全，根據(jù)省醫(yī)保局、省公安廳、省衛(wèi)健委《關(guān)于開展打擊欺詐騙保專項整治行動的工作方案》（湘醫(yī)保發(fā)明電〔2021〕1號），岳陽市醫(yī)療保障局、岳陽市公安局、岳陽市衛(wèi)生健康委員會《關(guān)于印發(fā)<2021年岳陽市打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項整治行動工作方案>的通知》(岳醫(yī)保發(fā)〔2021〕16號),岳陽市醫(yī)療保障局《關(guān)于印發(fā)<岳陽市2021年“宣傳貫徹〈條例〉加強基金監(jiān)管”集中宣傳月活動實施方案>的通知》（岳醫(yī)保函〔2021〕16號）的要求，決定在全市范圍內(nèi)開展打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項整治行動（以下簡稱“專項整治行動”）和學(xué)習(xí)、宣傳和貫徹落實《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》（以下簡稱《條例》），營造“人人知法、人人守法”的良好監(jiān)管環(huán)境，結(jié)合我縣實際，制定本工作方案。

一、指導(dǎo)思想

以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中全會精神，特別是習(xí)近平總書記關(guān)于加強醫(yī)保基金監(jiān)管工作指示批示精神，切實增強“四個意識”、堅定“四個自信”、做到“兩個維護(hù)”，結(jié)合醫(yī)保基金監(jiān)管工作實際，重點聚焦“假病人、假病情、假票據(jù)”等欺詐騙保問題，在全縣范圍內(nèi)開展專項整治，深度凈化醫(yī)療保障制度運行環(huán)境，筑牢醫(yī)保基金安全防線。

二、整治時間與范圍

（一）整治時間：2021年4月－12月。

（二）整治范圍：縣內(nèi)各定點醫(yī)藥機構(gòu)。

三、整治內(nèi)容

（一）誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費用單據(jù)；

（二）偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會計憑證、電子信息等有關(guān)資料；

（三）虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目；

（四）定點醫(yī)藥機構(gòu)以騙取醫(yī)療保障基金為目的，實施的以下行為：

1.分解住院、掛床住院；

2.違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復(fù)開藥或者提供其他不必要的醫(yī)藥服務(wù)；

3.重復(fù)收費、超標(biāo)準(zhǔn)收費、分解項目收費；

4.串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和服務(wù)設(shè)施；

5.為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機會轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益提供便利；

6.將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算；

（五）其他騙取醫(yī)療保障基金支出的行為。

四、整治步驟

本次專項整治工作分為動員部署、自查自糾、檢查復(fù)核和督導(dǎo)檢查四個階段進(jìn)行。具體安排如下：

（一）動員部署階段（4月上旬）

1.制定針對性強的宣傳方案，安排宣傳專項經(jīng)費，成立“宣傳貫徹《條例》 加強基金監(jiān)管”集中宣傳月活動工作領(lǐng)導(dǎo)小組，胥望榮副局長任組長，成員由劉朝球、郭克望、吳愛君、李凌志、陳君華、魏永光、費小波、任繼虎、王莉、張海霞、郭禺組成，劉朝球任辦公室主任。

2.4月份為《條例》重點宣傳月。充分利用網(wǎng)絡(luò)、媒體、電視、海報、橫幅等渠道，廣泛宣傳醫(yī)療保障法律法規(guī)政策，開展多種形式宣傳解讀，營造“人人知法、人人守法”的良好監(jiān)管環(huán)境（辦公室牽頭）。

3.結(jié)合黨日活動，舉辦重點宣傳日活動，組織流動影音電子視頻車和派發(fā)宣傳單、宣傳畫的形式，進(jìn)駐廣場，社區(qū)、醫(yī)藥機構(gòu)，開展《條例》宣傳志愿者活動（人事股牽頭）。

4.5月份第一周為集中宣傳周。安排4個組進(jìn)駐各定點醫(yī)藥機構(gòu)（縣級醫(yī)院、衛(wèi)生院、鄉(xiāng)村醫(yī)生、特門藥店）以培訓(xùn)班的形式組織全體醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)保工作人員學(xué)習(xí)《條例》、醫(yī)保政策、醫(yī)保管理等。各定點醫(yī)藥機構(gòu)要張貼宣傳標(biāo)語，要充分利用單位電子屏滾動播放宣傳資料。（稽核中心負(fù)責(zé)）。

5.暢通各層級的舉報投訴渠道，落實舉報獎勵制度，縣醫(yī)保稽核中心舉報電話：0730-7669088，聯(lián)系人：吳亞鴻。鼓勵和引導(dǎo)社會各界參與醫(yī)保基金監(jiān)管，形成監(jiān)督合力。（稽核中心負(fù)責(zé)）。

（二）自查自糾階段（4月底前）

督促定點醫(yī)藥機構(gòu)針對整治重點全面開展自查自糾。重點自查2020年6月1日－2021年3月31日醫(yī)保基金使用情況，向醫(yī)保部門報送自查自糾工作報告和自查自糾問題臺賬（見附件1），并主動退回違規(guī)資金。定點醫(yī)藥機構(gòu)要迅速召開部署動員會，將專項整治行動部署及自查自糾要求傳達(dá)到每一個工作人員，醫(yī)保局隨機組織現(xiàn)場督導(dǎo)，確保自查自糾深入進(jìn)行；各機構(gòu)要及時匯總本單位自查自糾情況表（見附件2），于4月20日前報縣醫(yī)療保障局稽核中心。

（三）檢查復(fù)核階段（6月底前）

稽核中心要制定專項整治復(fù)核檢查方案，抽查復(fù)查定點醫(yī)藥機構(gòu)自查自糾整改情況；組織定點醫(yī)藥機構(gòu)深挖徹查問題根源，認(rèn)真制定整改措施，確保整改到位。要將自查自糾走過場，敷衍塞責(zé)、虛假整改、問題與處理“零”報告的單位，作為重點檢查復(fù)核對象。對檢查過程中發(fā)現(xiàn)的普遍性問題，要舉一反三，組織開展全面排查，形成以點帶面，立查立改的放大效應(yīng)。對查實的違法違規(guī)案例、典型問題，要報送專項整治行動工作組辦公室。

（四）督導(dǎo)檢查階段（10月底前）

1.配合省級督導(dǎo)檢查（4-6月）。省醫(yī)保、公安、衛(wèi)健等相關(guān)部門組成的聯(lián)合檢查組，將于4月16日開始進(jìn)行新一輪省級飛行檢查。省級飛行檢查完成后，按照屬地管理原則，醫(yī)保稽核中心要會同公安、衛(wèi)生健康部門，根據(jù)相關(guān)職責(zé)分別牽頭飛行檢查后續(xù)處理工作。確保5月26日前，書面上報飛行檢查本地后續(xù)處理情況及查處結(jié)果，并嚴(yán)格落實《國家醫(yī)療保障局關(guān)于醫(yī)療保障部門向紀(jì)檢監(jiān)察機關(guān)移送醫(yī)療保障基金監(jiān)管中發(fā)現(xiàn)問題線索的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕13號），在規(guī)定時間內(nèi)向紀(jì)檢監(jiān)察機關(guān)移交相關(guān)線索。

2.做好市級督導(dǎo)檢查（5-10月）準(zhǔn)備。市醫(yī)療保障局會聯(lián)合市公安局、市衛(wèi)健委，組織聯(lián)合督導(dǎo)工作組，開展專項整治工作的市級督導(dǎo)交叉檢查和明察暗訪，對本縣定點醫(yī)藥機構(gòu)進(jìn)行抽查比例不低于30%。督導(dǎo)檢查發(fā)現(xiàn)自查自糾不到位，仍然存在欺詐騙保、違法違規(guī)使用醫(yī)保基金行為的，依法從嚴(yán)頂格處理，并公開曝光。該移送公安、紀(jì)檢監(jiān)察機關(guān)的堅決移送。

五、工作要求

（一）強化組織保障。成立岳陽縣2021年打擊欺詐騙保專項整治行動工作組（以下簡稱工作組），統(tǒng)籌協(xié)調(diào)全縣打擊欺詐騙保專項整治行動，研究解決工作中的重大問題。專項整治行動接受駐縣人社局紀(jì)檢監(jiān)察組全程監(jiān)督。

組  長：縣醫(yī)療保障局黨組書記、局長       李凌峰

副組長：縣公安局黨委委員                 鐘仁貴

縣衛(wèi)健局黨組成員                 許  琦

縣醫(yī)療保障局副局長               胥望榮

成  員：縣公安局刑偵大隊大隊長           何  琨

縣衛(wèi)健局衛(wèi)計綜合執(zhí)法局局長       陳敏方

縣醫(yī)療保障事務(wù)中心主任           胡守林

縣衛(wèi)健局法規(guī)股股長               金正風(fēng)

縣醫(yī)療保障局基金監(jiān)管股股長       郭克望

縣醫(yī)療保障局醫(yī)藥服務(wù)管理股股長   魏永光

縣醫(yī)療保障局規(guī)劃財務(wù)股股長       李  政

縣醫(yī)療保障局法規(guī)與信息股股長     吳愛君

縣醫(yī)療保障稽核中心主任           劉朝球

工作組辦公室設(shè)縣醫(yī)療保障局稽核中心，劉朝球任辦公室主任，負(fù)責(zé)制定工作方案并組織實施，督導(dǎo)工作進(jìn)展，總結(jié)工作情況等。

各定點醫(yī)藥機構(gòu)要進(jìn)一步提高思想認(rèn)識，切實履職盡責(zé)，建立宣傳、專項整治工作專班，制訂方案，主要負(fù)責(zé)同志親自抓，分管負(fù)責(zé)同志直接負(fù)責(zé)，明確責(zé)任分工，層層壓實責(zé)任，確保專項整治行動取得實效。對于因工作不到位、不落實而引起重大欺詐騙保事件的，要嚴(yán)肅追究相關(guān)人員責(zé)任。

（二）強化聯(lián)動協(xié)作。醫(yī)保、公安、衛(wèi)生健康部門是專項整治行動的牽頭單位，應(yīng)強化部門協(xié)同，健全工作機制，確保聯(lián)合整治效果。縣醫(yī)保局負(fù)責(zé)對納入醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥服務(wù)行為和費用進(jìn)行監(jiān)管，依法查處違法違規(guī)行為；縣公安部門依法查處打擊各類欺詐騙保行為，對移送的涉嫌犯罪案件及時開展偵查；縣衛(wèi)生健康部門負(fù)責(zé)加強醫(yī)藥機構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)行業(yè)監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)藥機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為，對醫(yī)藥機構(gòu)和相關(guān)人員的違法行為依法查處。要建立部門信息共享機制，加強行刑銜接，查處一批欺詐騙保大案要案，懲處一批違法犯罪人員；要及時曝光一批典型案件，形成有力震懾氛圍；要督促醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)主動落實自我管理主體責(zé)任，推進(jìn)履行行業(yè)自律公約，樹立一批遵紀(jì)守法先進(jìn)典型。

（三）構(gòu)建長效機制。各定點醫(yī)藥機構(gòu)要以本次專項整治為契機，對醫(yī)保基金監(jiān)管措施、工作機制進(jìn)行全面排查。不僅注重采取“當(dāng)下改”的舉措，更注重強化“長久立”的機制，加快推進(jìn)醫(yī)保基金監(jiān)管制度體系改革，構(gòu)建醫(yī)保基金使用全領(lǐng)域、全流程的安全防控機制，切實為參保群眾守護(hù)好“看病錢”“救命錢”，促進(jìn)醫(yī)療保障制度健康可持續(xù)發(fā)展。

（四）嚴(yán)明工作紀(jì)律。各機構(gòu)在開展專項整治行動中，要嚴(yán)格遵守法律法規(guī)，依法依規(guī)行政，不得跑風(fēng)漏氣，對發(fā)現(xiàn)的問題不掩飾、不回避、不隱瞞、不護(hù)短。嚴(yán)格遵守市委九條規(guī)定，嚴(yán)禁利用工作之便刁難檢查對象，不得收受檢查對象的財物和宴請等，不得影響正常工作秩序。

聯(lián)系人：

縣醫(yī)療保障局稽核中心  熊義文

電話：0730-7669088

郵箱：346556919@qq.com

縣公安局刑偵支隊      于  寧

電話：13762056889

縣衛(wèi)生健康委員會      陳敏方

電話：13874010403

附件：定點醫(yī)藥機構(gòu)自查自糾匯總情況表（醫(yī)療機構(gòu)、藥店）

附件

定點醫(yī)藥機構(gòu)自查自糾問題臺賬

機構(gòu)情況：名稱                        ；

類別       （①定點醫(yī)療機構(gòu)、②定點零售藥店）；

性質(zhì)       （①公立、②民營）；

級別       （①三級、②二級、③一級、④基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、⑤其他）

備注： 1.本表由定點醫(yī)療機構(gòu)填寫，報送醫(yī)保部門匯總。

2.機構(gòu)情況中，藥店不填寫機構(gòu)性質(zhì)與級別

3.問題類別按照“三、整治內(nèi)容”分別選擇相應(yīng)序號：“（一）”、“（二）”、……