岳縣醫(yī)保發(fā)〔2021〕3號
岳陽縣醫(yī)療保障局
關于印發(fā)《2021年岳陽縣醫(yī)療保障工作要點》的通知
機關各股室、各二級機構(gòu)：
現(xiàn)將《2021年岳陽縣醫(yī)療保障工作要點》印發(fā)給你們，請認真組織實施。
岳陽縣醫(yī)療保障局
2021年3月5日
2021年岳陽縣醫(yī)療保障工作要點
以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹落實縣委縣政府和上級行業(yè)主管部門的決策部署，堅持以人民為中心的發(fā)展思想和保基本、可持續(xù)、全覆蓋的工作總基調(diào)，樹立“為醫(yī)保立形象、給醫(yī)保人爭榮耀、讓醫(yī)保對象享尊嚴”的醫(yī)保理念，努力推進我縣醫(yī)療保障事業(yè)全面發(fā)展。
一、立足要點有常規(guī)
1.管理更規(guī)范。
用黨務定基調(diào)。堅持黨建引領。嚴守黨的政治紀律和政治規(guī)矩；嚴明黨建主體責任，落實“三會一課”、主題黨日、規(guī)范黨員量化積分管理和積極份子的培養(yǎng)與發(fā)展，抓實基層黨支部“五化”建設；嚴肅黨內(nèi)政治生活，民主評議黨員、組織生活會、雙述雙評等基本制度。加強廉潔建設。履行“一崗雙責”，持之以恒落實中央八項規(guī)定精神和省委九項規(guī)定、市委九項規(guī)定，馳而不息糾“四風”、轉(zhuǎn)作風、正行風。落實談心談話制度，深入開展廉政主題警示教育活動和醫(yī)保清風行動，落實醫(yī)保行業(yè)規(guī)范。落實意識形態(tài)責任。堅決貫徹中央、省委、市委、縣委關于意識形態(tài)工作決策部署的指示精神，強化黨委意識形態(tài)工作領導，加強黨組中心組集中學習，高度重視網(wǎng)絡輿情和網(wǎng)絡安全工作。
用政務強基礎。強化機關管理。加強制度建設，完善股室職能職責，用制度管人，進一步規(guī)范事務；加強責任意識和執(zhí)行力的培養(yǎng)，確保政令暢通；加強人與事的管理，提升機關效能，建設積極向上的文明單位。推行互聯(lián)網(wǎng)+政務。按照政務服務要求，積極對接政務平臺，加強數(shù)據(jù)傳輸，提高數(shù)據(jù)共享利用率，提升辦公動化能力。完善政府官網(wǎng)醫(yī)保子網(wǎng)，主動公開醫(yī)保政策和信息，推進服務事項網(wǎng)上辦理，接受社會監(jiān)督，提升群眾滿意度，讓政務權(quán)力始終在陽光下運行。強化醫(yī)保法制建設。加強法制教育培訓，深入開展法律法規(guī)學習；建立健全重大案件集體討論決定制度；嚴格推進行政執(zhí)法公示、行政執(zhí)法全過程紀錄、重大執(zhí)法決定法制審核等“三項制度”，推進規(guī)范執(zhí)法文明執(zhí)法。
用業(yè)務保基本。加強經(jīng)辦管理。統(tǒng)一經(jīng)辦程序，規(guī)范經(jīng)辦事務，確保流程簡單辦事高效落實政策精準。加強信息管理。建立信息變更臺帳，完善審核程序，確保數(shù)據(jù)真實科學。 建立縣域全員戶籍人數(shù)及域外常住縣域人口信息臺帳，精準標識人員類別，及時準確報送相關報表，確保不同類別的參保對象醫(yī)保結(jié)算精準。加強財務管理。科學預算，嚴格支出，堅守財經(jīng)紀律，明晰財務管理，確保基金及機關財務運行良好。加強素質(zhì)管理。從行業(yè)能力著手，組織開展崗位練兵活動，強化政策法規(guī)、協(xié)議管理和基金監(jiān)管業(yè)務能力的培養(yǎng)。以比促練、以練促用，培養(yǎng)一批業(yè)務精、技能強、能力優(yōu)的業(yè)務骨干。
2.保障更全面。全面落實醫(yī)療保障全覆蓋，依托市級統(tǒng)籌，進一步優(yōu)化城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民和靈活就業(yè)人員醫(yī)療保障待遇。
保證基礎待遇。全面落實3個目錄、統(tǒng)一醫(yī)療費用基金起付標準、支付比例和最高支付限額，確保基本醫(yī)療、生育醫(yī)療、醫(yī)療救助等基礎待遇全面落實，確保落實待遇不走樣、不漏項、有提升；
強化新增待遇。加強與保險公司的合作與協(xié)調(diào)，全面落實居民和職工大病保險、意外傷害保險及其補充保險，積極探索異地結(jié)算業(yè)務經(jīng)辦。
落實重點待遇。加強普門、兩病、特門管理，資金實行總量包干，單獨核算，滾動使用。
3.基金更安全。把維護醫(yī)保基金安全作為首要的政治任務，加強審核、監(jiān)管和稽核，實現(xiàn)“事前提示、事中預警和事后處置”。
嚴把審核審批關，讓不能騙的管理機制更有效。完善職能職責，建立經(jīng)辦機構(gòu)和業(yè)務股室完整的內(nèi)控制度，按制度辦事，減少工作靈活性，杜絕人情報銷、人為提高報銷標準。加強工作人員業(yè)務培訓，加強行風紀律教育，從源頭抓起，確保審核審批嚴謹，杜絕存在僥幸心理的多報帳、報假帳行為。
落實監(jiān)控監(jiān)管責，讓不想騙的負面代價更沉重。建立完善的基金監(jiān)管制度，規(guī)范完備的內(nèi)審和監(jiān)管運轉(zhuǎn)流程。醫(yī)療機構(gòu)和零散報賬均實行初審、預審、監(jiān)審、總審和分管領導把關、總負責人審定的審批流程；特門審批和醫(yī)療救助均由鄉(xiāng)鎮(zhèn)初審再按相關程序辦理。對在監(jiān)管過程中發(fā)現(xiàn)的違規(guī)行為實行放大比例拒付、交由執(zhí)法部門嚴肅查處。
樹牢稽查稽核威，讓不敢騙的強大威攝更有力。按照稽核操作規(guī)程，深入開展“兩類機構(gòu)”專項治理，繼續(xù)開展“醫(yī)保清風”專項行動。綜合運用自查自糾、明察暗訪、隨機抽查、審核監(jiān)審、系統(tǒng)數(shù)據(jù)分析、信息平臺等各種監(jiān)督手段深入查找違約違規(guī)違法問題線索，嚴肅案件查辦，重大問題線索實行“一案三查”同步移交相關部門處理。在全縣營造良好的不想騙、不能騙、不敢騙的打擊欺詐騙保氛圍，讓“醫(yī)保清風”行動深入人心。
4.服務更優(yōu)質(zhì)。
強化窗口服務。落實“馬上辦、網(wǎng)上辦、就近辦、一次辦”服務要求，以便民為第一原則，辦理醫(yī)保卡、醫(yī)保結(jié)算、政策咨詢等。實現(xiàn)縣域內(nèi)居民醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助三項政策“一站式服務、一窗ロ辦理、一單制結(jié)算”。
強化對象服務。全面推行便民措施，積極落實醫(yī)療保障惠民利民便民十條措施，做實對特殊困難對象（城鄉(xiāng)特困供養(yǎng)、低保和建檔立卡貧困人口以外）的院外醫(yī)療救助，做牢“兩病”和特門人員的管理和服務基礎，做準全民參保對象的宣傳引導，做全相關對象的家庭醫(yī)生簽約與服務。
強化定點服務。簡化程序，優(yōu)化對賬、結(jié)算方式，縮短結(jié)算支付周期，推動形成定點醫(yī)藥機構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)密切配合、相互支持、有效溝通的良好格局，共同為參保患者提供優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的服務。
二、確保重點有中心
1.鄉(xiāng)村振興。在幫扶隊伍上用情，繼續(xù)選派優(yōu)秀人員擔任第一書記，組建全局領導參與的幫扶隊伍；在幫扶措施上用力，從“就業(yè)、產(chǎn)業(yè)、基業(yè)”上著力，圍繞鄉(xiāng)村振興總體方案，確保幫扶工作處于全縣前列；在幫扶過程上用心，做好規(guī)定動作，做實自選動作。
2.疫情防控。加強對醫(yī)療機構(gòu)防控工作的支持。全面落實醫(yī)療救治、核酸檢測費用保障，在資金預付上做到“兩個確保”“三個隨時”；加強對醫(yī)保防控基金的監(jiān)管。充分利用有效的醫(yī)保監(jiān)管手段，確保有限的防控醫(yī)保金有效使用；加強機關防控常態(tài)化。落實省市縣防控指令，建立疫情救治保障“日報告”“零報告”和領導帶班、值班制，開通綠色通道，確保疫情期間群眾辦事方便快捷。
3.文明創(chuàng)建。加強志愿服務，組建志愿服務隊，定期開展政策宣傳、扶貧幫困、義務獻血等公益志愿服務活動；豐富文體活動，依托“我們的節(jié)日”主題活動和黨日活動，開展各具特色的團體活動；開展“文明股室”“文明家庭”評比活動，形成愛單位愛家庭注重文明之風的良好氛圍。為全國文明縣城創(chuàng)建做出貢獻。
4.綜合治理。積極開展社會綜合治理和普法宣傳，開展禁毒掃黑教育，參與綜治民調(diào)，落實網(wǎng)格化管理，提高安全生產(chǎn)意識，提升執(zhí)法能力和水平，爭創(chuàng)法治政府、社會治理和信訪“三無”先進單位。
三、注重亮點有提升
1.加強基金征繳。
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金征繳方面。理順征繳機制，完善征繳信息系統(tǒng)，發(fā)揮稅務主體職能，深入宣傳發(fā)動，讓政策透明，使征繳主動，實現(xiàn)從“要我交”到“我要交”的轉(zhuǎn)變。做到應保盡保，將城鄉(xiāng)居民參保率穩(wěn)定在95%以上。
城鎮(zhèn)職工醫(yī)保基金征繳方面。全面規(guī)范征繳基數(shù)，基數(shù)稽核全覆蓋，努力擴面挖潛，確保應保盡保，應收盡收，不漏單位不漏人。
靈活就業(yè)人員醫(yī)保基金征繳方面。全面啟動靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險，2月份出臺方案并全面實施。
2.持續(xù)“清風”行動。
堅持問題導向。綜合運用線索處置、工作檢查、明察暗訪、隨機抽查、民意調(diào)查等各種監(jiān)督檢查手段，深入查找違約違規(guī)違法問題線索，及時開展核查和處理，重大問題線索同步移交相關部門處理。
建立長效機制。把解決醫(yī)保領域當前問題與長遠問題，顯性問題與隱性問題，個性問題與共性問題，治標問題與治本問題結(jié)合起來，建立維護醫(yī)保基金安全的長效機制。
3.完善經(jīng)辦管理。
加強事務中心經(jīng)辦服務。一是優(yōu)化經(jīng)辦流程。通過整合服務環(huán)節(jié)、規(guī)范受理窗口、壓縮辦理時間等措施，為服務對象提供高效、便捷的醫(yī)療保障服務。二是完善辦事指南。逐項明確所有政務服務事項設定依據(jù)、受理條件、辦事材料、辦理流程、辦理時限、辦理地點、咨詢方式、監(jiān)督投訴方式等內(nèi)容，細化到每個環(huán)節(jié)。
加強保險公司經(jīng)辦服務。一是強化政策宣傳。廣泛宣傳各項外包醫(yī)保業(yè)務和工作流程，確保政策家喻戶曉、深入人心。二是強化監(jiān)督和考核。加強醫(yī)保部門和保險公司信息系統(tǒng)的銜接和協(xié)作，保險公司定期公布查勘理賠相關情況，建立以服務水平、理賠效率和參保人滿意度為核心的考核評價機制。三是規(guī)范辦事流程。減少辦事環(huán)節(jié)，縮短辦結(jié)時限，創(chuàng)新工作方法，提升工作效能。
加強銀信部門經(jīng)辦服務。加強與銀行聯(lián)系，做好財務系統(tǒng)銜接，及時對帳，加快撥款進度，創(chuàng)新經(jīng)辦方式，確保所有劃帳第一時間到達群眾帳戶。督促銀行優(yōu)化服務，確保群眾辦事簡便、高效、精準，讓辦事群眾少跑路。
4.加強績效管理。爭創(chuàng)市級績效管理榮譽。加強與上級主管部門對接，出色完成醫(yī)保業(yè)務工作，落實行業(yè)考核。爭創(chuàng)縣級績效考核優(yōu)勝單位。全面完成基礎指標和重點指標，落實本職工作和中心工作。全面爭創(chuàng)單項先進。黨的建設與班子建設、兩個責任落實、民生實事、文明創(chuàng)建、鄉(xiāng)村振興、法治政府建設、社會治理與信訪工作等八個方面要主動作為。加強定點醫(yī)藥機構(gòu)、機關股室和二級機構(gòu)管理，明確考核指標，細化考核分值，妥善運用考核結(jié)果，確保公正公平。全面建立激勵機制，綜合運用考核成果，對績效考核效果好的團隊和個人給予表彰獎勵。
四.化解難點有擔當
1.政策宣傳。拓展宣傳渠道，豐富宣傳方式，運用紙質(zhì)宣傳冊、新媒體、宣傳車、小視頻等多種平臺開展醫(yī)保政策宣傳，確保政策家喻戶曉。
2.大病保險。加強政策宣傳，簡化辦事程序，強化事后監(jiān)管，確保群眾政策應知盡知，待遇應享盡享。
3.門診統(tǒng)籌。有效實施門診統(tǒng)籌政策，規(guī)范門診醫(yī)療管理，嚴格執(zhí)行門診醫(yī)療保障籌資標準、待遇標準和結(jié)算辦法；保障特殊門診待遇政策，提高城鄉(xiāng)居民門診醫(yī)療保障水平；從細落實高血壓、糖尿病“兩病”保障，切實規(guī)范“兩病”管理，建立基礎臺賬，加強基礎數(shù)據(jù)的監(jiān)測和統(tǒng)計分析，嚴格保障內(nèi)容、保障對象、就診范圍、用藥范圍和保障標準。
4.價格與采購。全力落實國家“4+7”擴圍、談判藥落地工作，狠抓醫(yī)療機構(gòu)報量、帶量采購藥品使用監(jiān)測、基金預付撥付工作。認真做好低值醫(yī)用耗材和檢驗試劑帶量采購工作，全面完成采購任
岳陽縣醫(yī)療保障辦公室
2021年3月5日