岳縣醫(yī)保發(fā)〔2019〕8號

關(guān)于印發(fā)《岳陽縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險

普通門診統(tǒng)籌實施細則》(試行)的通知

各有關(guān)單位：

現(xiàn)將《岳陽縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌實施細則》（試行）印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。

岳陽縣醫(yī)療保障局

岳陽縣財政局

岳陽縣衛(wèi)生健康局

2019年12月26日

岳陽縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌

實施細則（試行）

為認真落實城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診醫(yī)療保障政策，規(guī)范城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診醫(yī)療管理，提高城鄉(xiāng)居民門診醫(yī)療保障水平，根據(jù)湖南省醫(yī)療保障局、湖南省財政廳、湖南省衛(wèi)生健康委員會《關(guān)于進一步完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診醫(yī)療保障政策的通知》（湘醫(yī)保發(fā)〔2019〕20號）和岳陽市醫(yī)療保障局、岳陽市財政局、岳陽市衛(wèi)生健康委員會《關(guān)于印發(fā)<城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌實施方案>（試行）的通知》（岳醫(yī)保發(fā)〔2019〕23號）文件精神，結(jié)合我縣實際，制訂本細則。

一、門診醫(yī)療保障籌資和待遇標準

（一）門診醫(yī)療保障籌資標準

普通門診統(tǒng)籌基金（含基本醫(yī)療保險基金支付的家庭醫(yī)生簽約基礎(chǔ)服務(wù)包服務(wù)，高血壓、糖尿病患者門診）籌資規(guī)模控制在當年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金總額的10%，特殊病種門診基金籌資規(guī)模控制在當年度籌資總額的8%。普通門診統(tǒng)籌基金和特殊病種門診基金可統(tǒng)籌使用。

（二）普通門診統(tǒng)籌待遇標準

1、普通門診統(tǒng)籌待遇。參保居民在我縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保協(xié)議門診統(tǒng)籌服務(wù)醫(yī)療機構(gòu)就診時，政策范圍內(nèi)的門診醫(yī)療費用不設(shè)起付線，支付比例70%，一個結(jié)算年度內(nèi)，門診醫(yī)療費用最高支付限額為400元/人。單日單次門診醫(yī)保最高支付限額為：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院不得超過80元/人；村（居）委會衛(wèi)生室不得超過40元/人。精神專科醫(yī)院等普通門診不得超過60元/人。應(yīng)報金額低于單日單次最高報銷限額的據(jù)實報銷。

2、高血壓、糖尿病患者門診用藥待遇保障。經(jīng)診斷認定的高血壓、糖尿病（以下簡稱“兩病”）患者在我縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保協(xié)議門診統(tǒng)籌醫(yī)療機構(gòu)（僅限于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）就診時，由簽約家庭醫(yī)生開具的符合用藥范圍規(guī)定的降血壓、降血糖藥品費用，不設(shè)起付線，按照70%比例支付，高血壓患者每年最高支付限額360元。糖尿病患者每年最高支付限額600元，通過普通門診統(tǒng)籌基金支付。兩病患者合并其他靶器官功能損害，原已辦理特殊病種門診手續(xù)的，繼續(xù)按照特殊病種門診疾病管理，按照70%比例支付，每年最高支付限額1800元，通過特門疾病保障基金支付。未辦理特殊病種門診手續(xù)的由患者本人申請，按特殊病種門診疾病鑒定審批程序辦理特殊病種門診手續(xù),享受特殊病種門診待遇，通過特殊門診疾病保障基金支付。“兩病”患者普通門診用藥專項保障，特門疾病和普通門診統(tǒng)籌待遇不得重復享受，“兩病”門診用藥藥品費用以及該藥品的政策自負部分不能納入普通門診統(tǒng)籌報銷。即：“兩病”患者享受了特殊病種門診待遇的，不得再享受“兩病”患者門診用藥專項保障和普通門診中同一病種的門診待遇，但不屬同一病種的“兩病”患者門診用藥專項保障和其他疾病普通門診仍可享受。沒有享受“兩病”特殊病種門診待遇，但享受了“兩病”患者門診用藥專項保障待遇的，通過普通門診中治療“兩病”以外其他疾病時仍可按規(guī)定享受普通門診待遇。

（三）其他相關(guān)規(guī)定

1、醫(yī)保協(xié)議門診統(tǒng)籌服務(wù)醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的出診費，利用遠程平臺申請上級醫(yī)院專家遠程會診的會診費用，不納入門診統(tǒng)籌報銷范圍。

2、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保對象，未經(jīng)醫(yī)保協(xié)議門診統(tǒng)籌服務(wù)醫(yī)療機構(gòu)門診明確診斷所患疾病的，醫(yī)保協(xié)議門診統(tǒng)籌服務(wù)醫(yī)療機構(gòu)的門診醫(yī)生不得開具和變相開具任何藥品或其他物品；經(jīng)門診診療需要合理治療、用藥的，門診醫(yī)生不得開具與門診診療無關(guān)的藥品或其他物品。

二、工作要求

（一）規(guī)范門診醫(yī)療服務(wù)管理

1、醫(yī)保協(xié)議門診統(tǒng)籌服務(wù)醫(yī)療機構(gòu)范圍。我縣精神疾病普通門診、特殊門診定點在縣民生醫(yī)院；其他普通門診均定點在各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（中心）衛(wèi)生院和定點為醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)的村（居）委會衛(wèi)生室。參與承擔門診統(tǒng)籌工作的村（居）委會衛(wèi)生室，由所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院統(tǒng)一管理。

2、推進醫(yī)保支付方式改革。普通門診統(tǒng)籌基金按照“控制總額標準、人頭包干付費、系統(tǒng)據(jù)實結(jié)算、超支不補”的原則，普通門診統(tǒng)籌基金（含基本醫(yī)療保險基金支付的家庭醫(yī)生簽約基礎(chǔ)服務(wù)包服務(wù)費）籌資規(guī)模控制在當年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金總額的10%，撥付給醫(yī)保協(xié)議門診統(tǒng)籌服務(wù)醫(yī)療機構(gòu)使用。縣醫(yī)療保障局根據(jù)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)的參保人數(shù)、家庭醫(yī)生簽約人數(shù)等情況合理確定各鄉(xiāng)鎮(zhèn)轄區(qū)內(nèi)普通門診的費用總額后包干到各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，控費標準為每人每年70元，剩余部分作為風險金預留。衛(wèi)生院主動接受醫(yī)保部門監(jiān)管，超過協(xié)議額度時停止撥付。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對轄區(qū)內(nèi)村（居）委會衛(wèi)生室的考核管理辦法由各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院另行制定，并報縣醫(yī)療保障局審核備案。

3、將門診統(tǒng)籌與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)整合推進。全縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險參保對象，可在縣域內(nèi)自主就近選擇一個自己信任的定點村（居）委會衛(wèi)生室（一室多人的則選擇其中一個診室，下同）簽約服務(wù)，其基本公共衛(wèi)生服務(wù)、門診統(tǒng)籌報銷政策，均由其簽約服務(wù)的村（居）委會衛(wèi)生室所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院統(tǒng)一安排、落實，其人均份額基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費、門診統(tǒng)籌醫(yī)保打包支付資金相應(yīng)劃轉(zhuǎn)至相關(guān)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，由相關(guān)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院組織承擔簽約服務(wù)的村（居）委會衛(wèi)生室按相關(guān)規(guī)定統(tǒng)一管理、落實。沒有選擇村（居）委會衛(wèi)生室簽約家庭醫(yī)生服務(wù)的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險參保對象，統(tǒng)一由其戶籍所在地村（居）委會衛(wèi)生室、當?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)和門診統(tǒng)籌報銷政策的門診醫(yī)療服務(wù)。在縣內(nèi)異地居住的，可以由本人書面申請改由居住地村（居）委會衛(wèi)生室、居住地鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院提供基本公共衛(wèi)生和門診醫(yī)療服務(wù)，但一個自然年度內(nèi)只能選擇一個簽約機構(gòu)，中途不得變更。

4、加強對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)藥品配送服務(wù)監(jiān)管。建立健全藥品配送監(jiān)管機制，監(jiān)督配送企業(yè)按照藥品購銷合同規(guī)定將藥品及時配送到位。

（二）加強政策銜接

從2020年1月1日起全省取消居民醫(yī)保個人（家庭）帳戶，全面實行普通門診統(tǒng)籌。2022年底前，原個人（家庭）帳戶累計結(jié)余資金可以由參保居民家庭成員按原規(guī)定繼續(xù)使用。三年過渡期滿，個人帳戶原則上全部清零。

三、保障措施

（一）加強組織領(lǐng)導，強化部門協(xié)作

縣醫(yī)療保障局負責牽頭推進實施城鄉(xiāng)居民門診醫(yī)療保障政策，及時推動解決工作中遇到的新矛盾、新問題。縣衛(wèi)生健康局負責進一步強化基層醫(yī)療服務(wù)能力建設(shè)，督促指導基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)提升醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平，加強慢性病綜合防治管理，結(jié)合縣域內(nèi)醫(yī)共體建設(shè)，顯著提高基層慢性病診療水平。各醫(yī)保協(xié)議門診統(tǒng)籌服務(wù)醫(yī)療機構(gòu)要切實擔責，做好門診統(tǒng)籌政策宣傳，認真落實好門診統(tǒng)籌醫(yī)保政策。縣財政局負責保障必要的工作經(jīng)費。相關(guān)部門要密切配合，保障基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)常見病、慢性病治療必須的藥品供應(yīng)。

（二）加強監(jiān)督管理

縣醫(yī)療保障局、縣衛(wèi)生健康局負責對醫(yī)保協(xié)議普通門診服務(wù)醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督檢查，依法依規(guī)嚴厲查處套取、騙取醫(yī)保基金的行為。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（中心）衛(wèi)生院要加強對轄區(qū)村（居）委衛(wèi)生室的政策指導，做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌工作對接，嚴格按照醫(yī)保政策、規(guī)范管理村級門診協(xié)議定點機構(gòu)。

（三）加強目標考核

縣醫(yī)療保障局、縣衛(wèi)生健康局要將患者滿意度、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、費用控制、住院率控制等指標納入綜合考核范圍，考核結(jié)果與醫(yī)保基金支付掛鉤，確保基金合理使用，提高醫(yī)療保障績效。要加強對家庭醫(yī)生團隊簽約服務(wù)的管理和考核，督促其提高履約服務(wù)能力。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村（居）委會衛(wèi)生室要嚴格控制門診次均費用、嚴格控制醫(yī)保目錄外診療項目和藥品的使用。

（四）加強宣傳引導

堅持正確的輿論導向。大力宣傳完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌的重要意義，及時準確解讀具體政策和經(jīng)辦服務(wù)流程，提升廣大參保居民的知曉度，引導患者在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)就醫(yī)。妥善回應(yīng)公眾關(guān)切，合理引導社會預期，確保實現(xiàn)個人（家庭）帳戶向普通門診統(tǒng)籌平穩(wěn)過渡。

本通知自2020年1月1日起執(zhí)行。

岳陽縣2020年城鄉(xiāng)居民特殊病種門診支付標準

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