岳縣政辦函〔2019〕76號(hào)

岳陽縣人民政府辦公室

關(guān)于公布岳陽縣2020年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障待遇政策的通知

各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府，縣直及駐縣各單位：

《岳陽縣2020年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障待遇政策》已經(jīng)縣人民政府同意，現(xiàn)予以公布，請(qǐng)認(rèn)真遵照?qǐng)?zhí)行。

岳陽縣人民政府辦公室

2019年11月1日

岳陽縣2020年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)

保障待遇政策

一、住院

（一）起付線標(biāo)準(zhǔn)

1.省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。湘雅一醫(yī)院2300元、湘雅二醫(yī)院2200元、湘雅三醫(yī)院1700元、省人民醫(yī)院1900元、省腫瘤醫(yī)院1800元、省婦幼保健院等其他省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院1500元。

2.市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。市一醫(yī)院、市二醫(yī)院1300元，市中醫(yī)院等其他市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院1000元。

3.縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。統(tǒng)一為500元。

4.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。統(tǒng)一為200元。

5.異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)。在能夠辦理即時(shí)結(jié)算的醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，參照同級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行；不能辦理即時(shí)結(jié)算的，視為異地非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，統(tǒng)一為1500元。

6.一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)多次住院的，累計(jì)起付線標(biāo)準(zhǔn)不超過2300元。

（二）支付比例

1.在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)，起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，按如下比例支付:省、市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)55%、縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)75%、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院90%。異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在能夠辦理即時(shí)結(jié)算的醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，參照同級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行；不能辦理即時(shí)結(jié)算的，支付比例為45%。

2.因無責(zé)任方意外傷害在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)，起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，按如下比例支付：省、市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)45%，縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)70%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院70%；因無責(zé)任方意外傷害在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)，起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，支付比例均為35%。

3.因突發(fā)疾病急診搶救轉(zhuǎn)為住院治療的，納入住院費(fèi)用合并計(jì)算；急診搶救死亡的，政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，按住院支付標(biāo)準(zhǔn)支付。

（三）最高支付限額

一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保（不含城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)）累計(jì)最高支付限額為15萬元。其中，因無責(zé)任方意外傷害發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)，累計(jì)最高支付限額為2萬元。

二、特殊門診

岳縣醫(yī)保發(fā)〔2019〕4號(hào)文件所明確的43個(gè)特殊門診病種，支付標(biāo)準(zhǔn)從其規(guī)定。未納入國家結(jié)核病督導(dǎo)化療項(xiàng)目且實(shí)行規(guī)范化治療的結(jié)核病門診，支付標(biāo)準(zhǔn)為1000元/人，由縣人民醫(yī)院統(tǒng)一結(jié)算支付；狂犬病凍干疫苗門診注射支付標(biāo)準(zhǔn)為100元/人·份，“狂免”門診注射支付標(biāo)準(zhǔn)為100元/支，年最高限額支付為400元，由縣疾控中心統(tǒng)一結(jié)算支付；符合泌尿系統(tǒng)門診碎石標(biāo)準(zhǔn)的碎石治療支付標(biāo)準(zhǔn)為100元/人。

三、生育醫(yī)療（含產(chǎn)前檢查）

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金對(duì)參保居民符合計(jì)劃生育政策規(guī)定的生育醫(yī)療費(fèi)用（含產(chǎn)前檢查費(fèi)）給予一次性支付補(bǔ)助，支付標(biāo)準(zhǔn)：平產(chǎn)1300元（含產(chǎn)前檢查費(fèi)300元）、剖宮產(chǎn)1600元（含產(chǎn)前檢查費(fèi)300元）。孕產(chǎn)婦因高危重癥救治發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用參照住院相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)支付。

四、重大疾病救治

兒童先心病、兒童白血病等24種省定單病種實(shí)行定額包干結(jié)算，通過城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、民政醫(yī)療救助、參保居民適當(dāng)自付等相結(jié)合的方式，結(jié)算定額包干費(fèi)用。部分省定單病種包干結(jié)算暫參照《湖南省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì) 湖南省民政廳 湖南省財(cái)政廳關(guān)于規(guī)范部分新農(nóng)合重大疾病按病種付費(fèi)工作的實(shí)施意見（試行）》（湘衛(wèi)合管發(fā)〔2015〕2號(hào)）和《岳陽市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì) 岳陽市民政局 岳陽市財(cái)政局關(guān)于規(guī)范部分新農(nóng)合重大疾病按病種付費(fèi)工作的實(shí)施意見（試行）》（岳衛(wèi)發(fā)〔2015〕17號(hào)）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。符合省定單病種救治條件的，須持身份證（戶口本）、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)證（卡）和縣級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診斷證明及病歷資料，向縣醫(yī)療保障局提出救治申請(qǐng)。

五、省、市、縣定單病種

根據(jù)《國家發(fā)展和改革委員會(huì) 國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì) 人力資源和社會(huì)保障部關(guān)于推進(jìn)按病種收費(fèi)工作的通知》（發(fā)改價(jià)格〔2017〕68號(hào)）和《湖南省發(fā)展和改革委員會(huì) 湖南省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì) 湖南省人力資源和社會(huì)保障廳關(guān)于推進(jìn)我省按病種收費(fèi)工作的實(shí)施意見》（湘發(fā)改價(jià)服〔2017〕710號(hào)）精神，我縣實(shí)行106個(gè)單病種收付費(fèi)管理。具體執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)按（參）照《湖南省發(fā)展和改革委員會(huì) 湖南省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì) 湖南省人力資源和社會(huì)保障廳關(guān)于在長部省屬公立醫(yī)院實(shí)施按病種收付費(fèi)有關(guān)工作的通知》（湘發(fā)改價(jià)服〔2017〕1168號(hào)）、《岳陽市發(fā)展和改革委員會(huì) 岳陽市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì) 岳陽市人力資源和社會(huì)保障局關(guān)于岳陽市公立醫(yī)院推行按病種收費(fèi)和付費(fèi)有關(guān)問題的通知》（岳發(fā)改價(jià)調(diào)〔2017〕510號(hào)）和《岳陽縣發(fā)展和改革局、岳陽縣衛(wèi)生和計(jì)劃生育局、岳陽縣人力資源和社會(huì)保障局關(guān)于岳陽縣公立醫(yī)院推行按病種收費(fèi)和支付有關(guān)問題的通知（試行）》（岳縣發(fā)改〔2017〕364號(hào)）等有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。重大疾病救助中，屬實(shí)行定額包干結(jié)算的24種省定單病種，但又在上述106個(gè)病種范圍內(nèi)，則按上述106個(gè)病種收付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。因?qū)嶋H需要須新增的縣定單病種，由縣醫(yī)療保障局根據(jù)上級(jí)政策規(guī)定另行確定。

六、大病保險(xiǎn)

當(dāng)年度發(fā)生高額住院醫(yī)療費(fèi)用的參保患者在享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付后還可享受大病保險(xiǎn)，具體支付標(biāo)準(zhǔn)按市人民政府及其辦公室公布的相關(guān)文件執(zhí)行。

七、健康扶貧

經(jīng)民政部門認(rèn)定為特困供養(yǎng)人員和經(jīng)縣扶貧辦認(rèn)定為建檔立卡貧困人口參加了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的，支付政策按有關(guān)健康扶貧文件政策執(zhí)行。因病情特殊，需要到縣域外就醫(yī)的特困人員、建檔立卡貧困人口，須辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)。

八、其他事項(xiàng)

（一）參保居民發(fā)生的下列醫(yī)療費(fèi)不屬于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支付范圍：

1.應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的；

2.應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；

3.應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；

4.在境外就醫(yī)的；

5.國家和省規(guī)定的不予支付的其他情形。

（二）在省、市、縣、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)門診單位全面實(shí)行醫(yī)療（藥）費(fèi)用即時(shí)結(jié)報(bào)。參保居民因病在可辦理異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算手續(xù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，須到住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理結(jié)算手續(xù)，不得回縣結(jié)算，否則按非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院支付比例實(shí)施結(jié)算。在不能辦理異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算的醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，須回縣醫(yī)療保障局窗口結(jié)算，應(yīng)提供住院醫(yī)院醫(yī)保科和住院科室聯(lián)系電話，以備查詢住院真實(shí)性，否則不予結(jié)算。

（三）無責(zé)任方意外傷害住院的受理、勘查、支付等服務(wù)由中國大地保險(xiǎn)公司岳陽縣支公司負(fù)責(zé)辦理（受理電話：7995590、7895590）；參加了商業(yè)保險(xiǎn)的，先由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)辦理理賠手續(xù)，再憑商業(yè)保險(xiǎn)公司《分割單》簽章原件、商業(yè)保單復(fù)印件、發(fā)票和診斷證明復(fù)印件辦理未商業(yè)理賠部分的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保支付，具體實(shí)施細(xì)則由縣醫(yī)療保障局另行制定。

（四）年滿18周歲以上的參保人員，因病到醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，須向就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供本人身份證，確認(rèn)身份后方可辦理入院手續(xù)。

（五）根據(jù)《湖南省醫(yī)療保障局 湖南省財(cái)政廳 湖南省衛(wèi)生健康委員會(huì) 關(guān)于進(jìn)一步完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診醫(yī)療保障政策的通知》（湘醫(yī)保發(fā)〔2019〕20號(hào)）精神，我縣自2020年1月1日起取消個(gè)人（家庭）賬戶并全面實(shí)行普通門診統(tǒng)籌，具體政策按省、市相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。2022年12月31日前，原個(gè)人（家庭）賬戶結(jié)余資金可繼續(xù)按原使用規(guī)定使用。

以上支付政策中，基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍、塵肺病農(nóng)民工基本醫(yī)療救助、大病保險(xiǎn)及基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊藥品支付等，按上級(jí)文件政策執(zhí)行。

以上支付政策自2020年1月1日起施行。《岳陽縣人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)岳陽縣2019年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施方案的通知》（岳縣政辦函〔2018〕94號(hào)）同時(shí)廢止。岳陽市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金全市統(tǒng)籌后，以上支付政策與市定支付政策不一致的，按市定支付政策執(zhí)行。