岳縣衛(wèi)計發(fā)〔2017〕96號

岳陽縣衛(wèi)生和計劃生育局

關(guān)于印發(fā)《岳陽縣家庭醫(yī)生簽約服務(wù)實施方案

(試行)》的通知

全縣各衛(wèi)生計生事業(yè)單位：

現(xiàn)將《岳陽縣家庭醫(yī)生簽約服務(wù)實施方案(試行)》印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

岳陽縣衛(wèi)生和計劃生育局

2017-10-18

岳陽縣家庭醫(yī)生簽約服務(wù)實施方案

(試行)

為貫徹落實國務(wù)院醫(yī)改辦等七部委《關(guān)于推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的指導意見》(國醫(yī)改辦發(fā)〔2016〕1號)和《湖南省人民政府辦公廳關(guān)于推進分級診療制度建設(shè)的實施意見》(湘政辦發(fā)〔2016〕46號)文件精神，轉(zhuǎn)變基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)模式，推進我縣家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作，特制定本方案。

一、指導思想

按照深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的總體部署，圍繞“保基本、強基層、建機制”的基本原則，提高對重點人群的健康服務(wù)與管理，激發(fā)基層醫(yī)務(wù)人員積極性，提升基層服務(wù)能力。建立以全科醫(yī)生家庭服務(wù)團隊為基礎(chǔ)、基層醫(yī)療機構(gòu)為依托、縣級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)縱向協(xié)作為支撐的三級聯(lián)動醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，為全縣居民提供安全、有效、連續(xù)、便捷、價廉的基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生等服務(wù)。

二、工作目標

全面組建家庭醫(yī)生服務(wù)團隊，基本建立目標明確、內(nèi)容清晰、服務(wù)規(guī)范、政策配套的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度。

(一)到2017--底，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)覆蓋率達到30%以上，重點人群簽約服務(wù)覆蓋率達到60%以上;建檔貧困戶覆蓋率達到100%。

(二)到2020-，力爭將簽約服務(wù)擴大到全人群，形成長期穩(wěn)定的契約服務(wù)關(guān)系，基本實現(xiàn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度的全覆蓋。

(三)以簽約服務(wù)為重點，逐步完善醫(yī)共體及分級診療機制。到2020-形成“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”的良好就醫(yī)格局

三、簽約服務(wù)主體及簽約服務(wù)方式

(一)簽約服務(wù)主體。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院家庭醫(yī)生團隊為簽約服務(wù)第一責任人，團隊至少由三人組成(團隊長由各衛(wèi)生院根據(jù)實際情況確定)，包括一名全科醫(yī)生或臨床醫(yī)生、一名公衛(wèi)醫(yī)生、一名婦幼醫(yī)生或護理專干。基層醫(yī)療機構(gòu)注冊的全科醫(yī)生和具備服務(wù)能力的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院執(zhí)業(yè)(執(zhí)業(yè)助理)醫(yī)師為主體，取得鄉(xiāng)村醫(yī)生資格并具備服務(wù)能力的鄉(xiāng)村醫(yī)生為補充。不具備執(zhí)業(yè)資格和服務(wù)能力，或有違法違規(guī)以及套取醫(yī)保資金記錄的村醫(yī)，不得承擔家庭醫(yī)生簽約服務(wù)任務(wù)。

(二)簽約方式。簽約服務(wù)原則上應采取家庭醫(yī)生團隊服務(wù)形式。各基層醫(yī)療機構(gòu)要根據(jù)服務(wù)半徑和服務(wù)人口，合理劃分簽約服務(wù)責任區(qū)域，按照“知情同意、自愿選擇”原則，自愿選擇1個家庭醫(yī)生(團隊)簽訂服務(wù)協(xié)議。簽約周期原則上為一-，期滿后居民可續(xù)約或選擇其他家庭醫(yī)生團隊簽約。為確保簽約后的履約服務(wù)質(zhì)量，基層醫(yī)療機構(gòu)的每個簽約服務(wù)團隊簽約重點人群總數(shù)原則上不得超過2000人。

(三)規(guī)范簽約。統(tǒng)一印制《岳陽縣家庭醫(yī)生(團隊)簽約服務(wù)協(xié)議》(附件)，明確簽約服務(wù)的具體內(nèi)容，確定簽約服務(wù)相關(guān)事項、收費標準及補償優(yōu)惠政策，規(guī)定簽約雙方的權(quán)利和義務(wù)。家庭醫(yī)生(團隊)可以與有需求的居民個人簽約，也可以與家庭簽約。在簽約過程中家庭醫(yī)生(團隊)要向簽約對象認真細致解釋簽約服務(wù)的內(nèi)容和優(yōu)惠政策，按照雙方自愿的原則簽訂協(xié)議。協(xié)議書一式二份，家庭醫(yī)生(團隊)和簽約對象各執(zhí)一份，并妥善保管。居民簽約時預繳個人繳費部分，所收資金上交鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理。

(四)認真履約。協(xié)議簽訂后，由家庭醫(yī)生統(tǒng)一錄入簽約服務(wù)系統(tǒng)(待定)。家庭醫(yī)生(團隊)一方面要按照協(xié)議服務(wù)內(nèi)容為簽約居民提供全程、錯時和預約服務(wù)等，按照協(xié)議完成服務(wù)包內(nèi)項目并及時錄入系統(tǒng)。另一方面要逐人建檔，紙質(zhì)檔案中各類醫(yī)療文書、服務(wù)圖片、收費存根等服務(wù)材料要按照規(guī)定的秩序整理歸檔。如因家庭醫(yī)生原因?qū)е聼o法履約，應及時征求簽約服務(wù)對象意見，更換家庭醫(yī)生或解約。對未簽約的居民，也應按規(guī)定提供基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)，逐步引導加入簽約服務(wù)。

四、簽約服務(wù)對象和服務(wù)內(nèi)容

(一)簽約服務(wù)對象。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)對象為轄區(qū)內(nèi)戶籍居民及流動居民。2017-針對重點人群，優(yōu)先覆蓋65歲以上老-人、高血壓、糖尿病、重性精神病患者、孕產(chǎn)婦、兒童等人群，冠心病、腦中風、支氣管哮喘等慢性疾病以及晚期腫瘤維持治療患者、生活不便的殘疾人、長期臥床者等其他有簽約需求的居民。

(二)簽約服務(wù)內(nèi)容。簽約服務(wù)的內(nèi)容包括基本公共衛(wèi)生服務(wù)、基本醫(yī)療服務(wù)和健康綜合服務(wù)三個方面。

1.基本醫(yī)療服務(wù)

(1)加強對簽約服務(wù)對象常見病、多發(fā)病及慢性病的診治。實行門診預約服務(wù)制度，方便簽約居民就醫(yī)。

(2)幫助簽約服務(wù)對象選擇適宜的就醫(yī)路徑。根據(jù)病情需要，為簽約服務(wù)對象提供轉(zhuǎn)診服務(wù)，幫助預約上級醫(yī)院診療與檢查。

(3)提供一對一的健康問題咨詢與指導。

2.基本公共衛(wèi)生服務(wù)

服務(wù)團隊要按照國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范要求，免費為簽約居民提供相應的基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目。按照責任分工由醫(yī)療機構(gòu)公共衛(wèi)生人員承擔相應的基本公共衛(wèi)生服務(wù)，簽約醫(yī)生有義務(wù)提醒和督促本團隊人員及時為簽約家庭提供相關(guān)服務(wù)。

3.健康綜合服務(wù)

根據(jù)居民對健康服務(wù)的實際需求提供不同的健康管理服務(wù)，實行分類管理。如對于慢性病患者，以提高慢性病管理率和控制率為目標，實行規(guī)范化管理;對于孕產(chǎn)婦、嬰幼兒等特殊人群，以預防疾病促進健康為目標進行健康管理及咨詢指導。

(1)健康管理服務(wù)。按照基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目要求，家庭醫(yī)生及其團隊為簽約對象提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)，建立規(guī)范的電子健康檔案，并實行動態(tài)管理，及時更新補充相關(guān)信息;利用居民健康檔案，為服務(wù)對象提供診療記錄、體檢記錄和一對一咨詢、預約服務(wù)。

(2)健康教育與健康促進。采取健康知識講座、健康咨詢、發(fā)放健康教育資料、建立簽約對象短信群發(fā)系統(tǒng)或QQ群、微信群等網(wǎng)絡(luò)服務(wù)平臺等方式，開展多種形式的防病知識宣傳和衛(wèi)生科學指導，不斷提高簽約對象的健康素養(yǎng)。

(3)健康監(jiān)測和健康評估服務(wù)。家庭醫(yī)生及其團隊為簽約的-老體弱、行動不便和重點慢性病人開展隨訪、健康監(jiān)測管理、健康指導服務(wù);對二級醫(yī)療機構(gòu)下轉(zhuǎn)的簽約服務(wù)對象做好巡診及后續(xù)健康管理工作;對重點慢性病患者做好病情的隨訪監(jiān)測工作;對簽約對象的健康狀況進行體檢和評估，針對其重要生命階段和職業(yè)特點，實施健康監(jiān)測并制定針對性的管理方案，定期進行跟蹤評價。

(4)基層醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)。積極引導簽約服務(wù)對象選擇基層醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。簽約對象可通過預約方式優(yōu)先獲得家庭醫(yī)生門診服務(wù)。因病情需轉(zhuǎn)診的簽約患者，可由簽約醫(yī)生優(yōu)先轉(zhuǎn)診至縣級醫(yī)療機構(gòu)。對經(jīng)家庭醫(yī)生評估符合條件或由二級醫(yī)療機構(gòu)下轉(zhuǎn)需要康復的簽約患者優(yōu)先提供家庭病床服務(wù)。

(5)個性化健康管理服務(wù)。包括家庭病床服務(wù)和居家醫(yī)療、護理等服務(wù)。家庭醫(yī)生可根據(jù)簽約服務(wù)對象的需要和申請，在符合家庭診療服務(wù)相關(guān)規(guī)定和確保醫(yī)療安全的前提下，提供非約定的健康管理服務(wù)，開展個性化健康管理服務(wù)：提供上門居家醫(yī)療、護理、康復指導及心理干預等服務(wù);為-老體弱、行動不便和重點慢性病病人開展巡診、家庭病床診療、護理服務(wù)，并按規(guī)定收取費用。

(6)便民服務(wù)。對空巢老人以及行動不便、確有特殊需要的簽約居民，簽約醫(yī)生根據(jù)協(xié)議，提供上門訪視等服務(wù)。如遇有疑難、急重癥或受條件限制的病例，簽約醫(yī)生應立即根據(jù)實際情況，建議并聯(lián)系轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院。

五、服務(wù)包、服務(wù)項目、費用設(shè)置及執(zhí)行機構(gòu)

(一)服務(wù)包設(shè)計。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)包共設(shè)計兩種類型。2017-主推第一種。

1.基礎(chǔ)服務(wù)包 免費提供。針對國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目規(guī)定的所有服務(wù)人群和服務(wù)內(nèi)容。將扶貧對象、計劃生育特困家庭等納入。

(1)基本醫(yī)療服務(wù)

包括常見病、多發(fā)病的一般診療服務(wù);突發(fā)急、危、重病入院前必要的應急處置。免掛號費、診查費、注射費(含靜脈輸液費，不含藥品及材料費)、藥事服務(wù)成本費。

(2)基本公共衛(wèi)生服務(wù)

按照國家12類46項基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范(第三版)，

根據(jù)服務(wù)對象屬性提供相應服務(wù)。

(3)健康管理服務(wù)

a提供電話接聽服務(wù)，指導和協(xié)助簽約居民開展自我健康管理;

b提供“面對面”個性化健康指導，按簽約居民服務(wù)需求每季度可預約1次;

c針對轄區(qū)主要健康問題定期開展健康教育講座(中醫(yī)藥內(nèi)容占40%以上)并提前向簽約居民發(fā)布有關(guān)信息;

d提供預約診療服務(wù)。病情復雜、病情不穩(wěn)定者提供聯(lián)合治療服務(wù)，幫助簽約居民預約上級醫(yī)院專家門診、特殊檢查、床位等服務(wù)。不能解決的疑難疾病提供雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)。

2.個性化服務(wù)包 由各團隊與居民根據(jù)實際情況自行約定項目及收費。必須符合臨床路徑并低于國家規(guī)定收費標準。

(二)服務(wù)包執(zhí)行機構(gòu)。根據(jù)服務(wù)能力和職責，執(zhí)行機構(gòu)由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院承擔，鄉(xiāng)村醫(yī)生協(xié)助。二、三級牽頭醫(yī)院提供技術(shù)支持和業(yè)務(wù)指導。

六、實施步驟

(一)制定實施方案(2017-9-15前)

縣衛(wèi)計局衛(wèi)生建設(shè)管理股牽頭組織相關(guān)業(yè)務(wù)股室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)、村衛(wèi)生室負責人以及家庭醫(yī)生(團隊)進行調(diào)研、座談，廣泛征求意見，制定我縣家庭醫(yī)生簽約服務(wù)實施方案。

(二)組織動員培訓和廣泛宣傳(2017-9-30前)

縣衛(wèi)計局組織召開全縣家庭醫(yī)生簽約服務(wù)動員會，對簽約服務(wù)工作進行安排部署。并組織基層醫(yī)療機構(gòu)管理人員、健康服務(wù)團隊負責人和村衛(wèi)生室負責人進行培訓。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)組織開展對衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員、家庭醫(yī)生(團隊)成員和村醫(yī)進行培訓，使他們掌握簽約服務(wù)的目的意義、重點人群、基本內(nèi)容、工作職責、收費政策等工作要求。

各基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、村衛(wèi)生室要通過廣播、宣傳(公示)欄、懸掛橫幅、宣傳展板、微信(QQ)等各種方式，向居民廣泛宣傳簽約服務(wù)的政策和好處，提高居民對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的認知度，讓更多居民主動簽約、續(xù)約。鄉(xiāng)村醫(yī)生要利用診療機會向居民講清簽約帶來的便利和實惠。同時，要深入到每戶居民家中進行面對面宣傳。

(三)實施簽約服務(wù)(2017-10-1開始)

家庭醫(yī)生(團隊)要結(jié)合重點人群體檢和健康管理服務(wù)等機會進行推介，與服務(wù)對象進行簽約，以點帶面，逐步擴大范圍。本次簽約時間截止2018-9-30。

七、簽約服務(wù)實施要求

1.團隊長為服務(wù)團隊的第一責任人，團隊其他人員配合家庭醫(yī)生完成簽約服務(wù)內(nèi)容。

2.服務(wù)團隊要向簽約居民公示服務(wù)的具體時間段(如每天8:00-18:00)和相關(guān)信息(包括家庭醫(yī)生等服務(wù)團隊成員的電話、職稱、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)專長等)。

3.服務(wù)團隊必須向簽約居民發(fā)放簽約服務(wù)協(xié)議書，標明本服務(wù)團隊成員和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)門診、醫(yī)生的電話號碼，以便簽約居民進行健康咨詢等。

4.服務(wù)團隊要為簽約居民提供符合國家規(guī)范的健康管理服務(wù)，優(yōu)先為簽約居民開展診療和慢性病等隨訪工作。

5.服務(wù)團隊同時接到多個簽約居民家庭預約服務(wù)時，須根據(jù)病情的輕重緩急等具體情況，由家庭醫(yī)生合理安排，保證簽約居民就醫(yī)需求，避免引發(fā)糾紛。

6.簽約居民通過電話等預約時間來基層醫(yī)療機構(gòu)完成簽約服務(wù)內(nèi)容，如需上門服務(wù)患者，需提前和全科醫(yī)生團隊預約，簽約團隊至少派兩名或以上成員進行上門服務(wù)。

7.對有暴力傾向的重性精神病患者，上門服務(wù)不得少于兩人同行，必要時可由社區(qū)(村、居委)和派出所協(xié)助上門服務(wù)。

8.簽約居民對簽約服務(wù)團隊提供的簽約服務(wù)不滿意時，有權(quán)向基層醫(yī)療機構(gòu)提出終止服務(wù)協(xié)議;簽約居民提出服務(wù)協(xié)議內(nèi)容以外的要求或有侵犯全科醫(yī)生團隊成員人身安全等行為的，基層醫(yī)療機構(gòu)有權(quán)終止服務(wù)協(xié)議，并保留訴訟權(quán)。

9.簽約居民和服務(wù)團隊發(fā)生糾紛時，由基層醫(yī)療機構(gòu)負責解釋，對解釋不滿意的，雙方可申請第三方予以調(diào)解，仍不能解決問題的，可向司法部門提出司法訴訟。

八、簽約服務(wù)保障措施

(一)提高思想認識，加強組織領(lǐng)導。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是深化醫(yī)改的一項重要內(nèi)容，為切實做好家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作，確保簽約服務(wù)穩(wěn)步推進。衛(wèi)計局成立了岳陽縣家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作領(lǐng)導小組，由縣衛(wèi)計局局長任組長，相關(guān)分管局長任副組長，并將家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作列為2017-度重點工作，納入綜合目標考核內(nèi)容。各單位要高度重視，也要成立相應領(lǐng)導組織，主要負責人要親自抓，建立若干個家庭簽約服務(wù)團隊，確保家庭醫(yī)生簽約服務(wù)任務(wù)落到實處。

(二)加強簽約服務(wù)技術(shù)支持。各基層醫(yī)療機構(gòu)要加強對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)技術(shù)指導，提供簽約服務(wù)臨床知識技能培訓和檢驗檢查等技術(shù)支持。四家縣級醫(yī)院要組織專家深入基層為家庭醫(yī)生(團隊)提供技術(shù)支撐。縣衛(wèi)計局統(tǒng)籌安排專項資金，逐步更新基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療設(shè)備，有條件的基層醫(yī)療機構(gòu)可為家庭醫(yī)生配備統(tǒng)一的著裝、出診裝備、交通工具等。

(三)加強政策支持。按各級文件要求，一是積極落實將家庭簽約服務(wù)包收費標準實收金額納入新農(nóng)合補償政策范圍。二是通過家庭醫(yī)生(團隊)轉(zhuǎn)診的患者享受綠色通道，優(yōu)先住院治療。

(四)建立考評激勵機制。完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)薪酬激勵機制，建立家庭醫(yī)生服務(wù)綜合評價體系。擴大家庭醫(yī)生職稱晉升空間，重點向簽約服務(wù)考核優(yōu)秀的人員傾斜。將簽約服務(wù)評價考核結(jié)果作為相關(guān)人員職稱晉升的重要因素。建立健全家庭醫(yī)生定期到臨床教學基地或住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地進修制度。加強家庭醫(yī)生及其團隊成員的繼續(xù)醫(yī)學教育，提高簽約服務(wù)質(zhì)量。各基層衛(wèi)生機構(gòu)按團隊簽約人數(shù)提取8元/人用于獎勵家庭醫(yī)生團隊，統(tǒng)籌獎勵分配。

(五)加強簽約服務(wù)的監(jiān)管和考核。一是加強簽約服務(wù)監(jiān)管。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要明確具備資質(zhì)的人承擔簽約服務(wù)，人員名單上報衛(wèi)計局衛(wèi)生建設(shè)管理股，會同醫(yī)政股、疾控股共同審核認定。縣衛(wèi)計局將定期或不定期組織對家庭醫(yī)生(團隊)簽約履約情況進行督查，并將督查結(jié)果納入基層醫(yī)療機構(gòu)、村衛(wèi)生室-度績效考核。對督查中，發(fā)現(xiàn)家庭醫(yī)生(團隊) “重簽約、輕履約”、“重形式、輕服務(wù)”、“重進度、輕質(zhì)量”等問題，責令及時整改。如因逐利動機或服務(wù)態(tài)度導致群眾提出強烈意見，必須暫停家庭醫(yī)生(團隊)的簽約服務(wù)，并嚴肅處理相關(guān)責任單位和責任人。二是加強績效考核。縣衛(wèi)計局將制定簽約服務(wù)考核方案(另文下發(fā))，重點考核簽約率、續(xù)約率、履約率、簽約服務(wù)系統(tǒng)規(guī)范操作率、簽約居民滿意率、預約轉(zhuǎn)診率等指標。考核的依據(jù)是簽約服務(wù)檔案材料、簽約系統(tǒng)記錄、門診登記、電話或入戶核實結(jié)果等。考核結(jié)果作為對家庭醫(yī)生(團隊)簽約服務(wù)經(jīng)費發(fā)放和公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費撥付的依據(jù)。

(六)加強信息化建設(shè)，完善簽約服務(wù)管理信息平臺。按照省衛(wèi)計委要求，將信息系統(tǒng)對接，實現(xiàn)簽約、服務(wù)、監(jiān)管、考核等全部納入信息系統(tǒng)管理。并逐步實現(xiàn)簽約居民健康檔案、電子病歷、檢驗報告等信息共享和服務(wù)對象就醫(yī)、健康管理等主要信息的自動收集和更新。一是實現(xiàn)網(wǎng)上簽約。居民憑二代身份證辦理簽約手續(xù)，在縣域衛(wèi)生信息平臺或基層衛(wèi)生信息平臺上實現(xiàn)身份確認、選擇服務(wù)包、簽訂合同、打印收費憑證等。二是實現(xiàn)網(wǎng)上服務(wù)提醒。信息系統(tǒng)根據(jù)簽約對象選擇服務(wù)包的類型，適時提醒簽約團隊履行簽約協(xié)議、提供相關(guān)服務(wù)，巡診、轉(zhuǎn)診、體檢、診療、公衛(wèi)等服務(wù)記錄全部實時記入簽約對象個人健康檔案。三是實施系統(tǒng)輔助績效管理。通過信息平臺自動匯總統(tǒng)計工作量，結(jié)合考核情況確定簽約服務(wù)補助并下?lián)芑鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)。