岳縣醫(yī)保發(fā)〔2021〕7號(hào)

岳陽(yáng)縣醫(yī)療保障局 岳陽(yáng)縣公安局  岳陽(yáng)縣衛(wèi)生健康局 

關(guān)于印發(fā)《2021年岳陽(yáng)縣打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項(xiàng)整治行動(dòng)暨宣傳貫徹<條例>加強(qiáng)基金監(jiān)管工作方案》的

通    知

縣內(nèi)各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)：

現(xiàn)將《2021年岳陽(yáng)縣打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項(xiàng)整治行動(dòng)暨宣傳貫徹<條例>加強(qiáng)基金監(jiān)管工作方案》印發(fā)給你們，請(qǐng)組織學(xué)習(xí)，并深入貫徹落實(shí)。

岳陽(yáng)縣醫(yī)療保障局

岳陽(yáng)縣公安局

岳陽(yáng)縣衛(wèi)生健康局

2021年4月1日

2021年岳陽(yáng)縣打擊欺詐騙取醫(yī)療保障

基金專項(xiàng)整治行動(dòng)暨宣傳貫徹《條例》加強(qiáng)

基金監(jiān)管工作方案

為進(jìn)一步鞏固“醫(yī)保清風(fēng)”專項(xiàng)治理工作成果，嚴(yán)厲打擊醫(yī)療保障領(lǐng)域欺詐騙保行為，維護(hù)醫(yī)療保障基金安全，根據(jù)省醫(yī)保局、省公安廳、省衛(wèi)健委《關(guān)于開展打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治行動(dòng)的工作方案》（湘醫(yī)保發(fā)明電〔2021〕1號(hào)），岳陽(yáng)市醫(yī)療保障局、岳陽(yáng)市公安局、岳陽(yáng)市衛(wèi)生健康委員會(huì)《關(guān)于印發(fā)<2021年岳陽(yáng)市打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項(xiàng)整治行動(dòng)工作方案>的通知》(岳醫(yī)保發(fā)〔2021〕16號(hào)),岳陽(yáng)市醫(yī)療保障局《關(guān)于印發(fā)<岳陽(yáng)市2021年“宣傳貫徹〈條例〉加強(qiáng)基金監(jiān)管”集中宣傳月活動(dòng)實(shí)施方案>的通知》（岳醫(yī)保函〔2021〕16號(hào)）的要求，決定在全市范圍內(nèi)開展打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項(xiàng)整治行動(dòng)（以下簡(jiǎn)稱“專項(xiàng)整治行動(dòng)”）和學(xué)習(xí)、宣傳和貫徹落實(shí)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》（以下簡(jiǎn)稱《條例》），營(yíng)造“人人知法、人人守法”的良好監(jiān)管環(huán)境，結(jié)合我縣實(shí)際，制定本工作方案。

一、指導(dǎo)思想

以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中全會(huì)精神，特別是習(xí)近平總書記關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管工作指示批示精神，切實(shí)增強(qiáng)“四個(gè)意識(shí)”、堅(jiān)定“四個(gè)自信”、做到“兩個(gè)維護(hù)”，結(jié)合醫(yī)保基金監(jiān)管工作實(shí)際，重點(diǎn)聚焦“假病人、假病情、假票據(jù)”等欺詐騙保問題，在全縣范圍內(nèi)開展專項(xiàng)整治，深度凈化醫(yī)療保障制度運(yùn)行環(huán)境，筑牢醫(yī)保基金安全防線。

二、整治時(shí)間與范圍

（一）整治時(shí)間：2021年4月－12月。

（二）整治范圍：縣內(nèi)各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。

三、整治內(nèi)容

（一）誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購(gòu)藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費(fèi)用單據(jù)；

（二）偽造、變?cè)臁㈦[匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會(huì)計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料；

（三）虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目；

（四）定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)以騙取醫(yī)療保障基金為目的，實(shí)施的以下行為：

1.分解住院、掛床住院；

2.違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復(fù)開藥或者提供其他不必要的醫(yī)藥服務(wù)；

3.重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)；

4.串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施；

5.為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益提供便利；

6.將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算；

（五）其他騙取醫(yī)療保障基金支出的行為。

四、整治步驟

本次專項(xiàng)整治工作分為動(dòng)員部署、自查自糾、檢查復(fù)核和督導(dǎo)檢查四個(gè)階段進(jìn)行。具體安排如下：

（一）動(dòng)員部署階段（4月上旬）

1.制定針對(duì)性強(qiáng)的宣傳方案，安排宣傳專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)，成立“宣傳貫徹《條例》 加強(qiáng)基金監(jiān)管”集中宣傳月活動(dòng)工作領(lǐng)導(dǎo)小組，胥望榮副局長(zhǎng)任組長(zhǎng)，成員由劉朝球、郭克望、吳愛君、李凌志、陳君華、魏永光、費(fèi)小波、任繼虎、王莉、張海霞、郭禺組成，劉朝球任辦公室主任。

2.4月份為《條例》重點(diǎn)宣傳月。充分利用網(wǎng)絡(luò)、媒體、電視、海報(bào)、橫幅等渠道，廣泛宣傳醫(yī)療保障法律法規(guī)政策，開展多種形式宣傳解讀，營(yíng)造“人人知法、人人守法”的良好監(jiān)管環(huán)境（辦公室牽頭）。

3.結(jié)合黨日活動(dòng)，舉辦重點(diǎn)宣傳日活動(dòng)，組織流動(dòng)影音電子視頻車和派發(fā)宣傳單、宣傳畫的形式，進(jìn)駐廣場(chǎng)，社區(qū)、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，開展《條例》宣傳志愿者活動(dòng)（人事股牽頭）。

4.5月份第一周為集中宣傳周。安排4個(gè)組進(jìn)駐各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)（縣級(jí)醫(yī)院、衛(wèi)生院、鄉(xiāng)村醫(yī)生、特門藥店）以培訓(xùn)班的形式組織全體醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)保工作人員學(xué)習(xí)《條例》、醫(yī)保政策、醫(yī)保管理等。各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要張貼宣傳標(biāo)語(yǔ)，要充分利用單位電子屏滾動(dòng)播放宣傳資料。（稽核中心負(fù)責(zé)）。

5.暢通各層級(jí)的舉報(bào)投訴渠道，落實(shí)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度，縣醫(yī)保稽核中心舉報(bào)電話：0730-7669088，聯(lián)系人：吳亞鴻。鼓勵(lì)和引導(dǎo)社會(huì)各界參與醫(yī)保基金監(jiān)管，形成監(jiān)督合力。（稽核中心負(fù)責(zé)）。

（二）自查自糾階段（4月底前）

督促定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)針對(duì)整治重點(diǎn)全面開展自查自糾。重點(diǎn)自查2020年6月1日－2021年3月31日醫(yī)保基金使用情況，向醫(yī)保部門報(bào)送自查自糾工作報(bào)告和自查自糾問題臺(tái)賬（見附件1），并主動(dòng)退回違規(guī)資金。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要迅速召開部署動(dòng)員會(huì)，將專項(xiàng)整治行動(dòng)部署及自查自糾要求傳達(dá)到每一個(gè)工作人員，醫(yī)保局隨機(jī)組織現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo)，確保自查自糾深入進(jìn)行；各機(jī)構(gòu)要及時(shí)匯總本單位自查自糾情況表（見附件2），于4月20日前報(bào)縣醫(yī)療保障局稽核中心。

（三）檢查復(fù)核階段（6月底前）

稽核中心要制定專項(xiàng)整治復(fù)核檢查方案，抽查復(fù)查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自查自糾整改情況；組織定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)深挖徹查問題根源，認(rèn)真制定整改措施，確保整改到位。要將自查自糾走過場(chǎng)，敷衍塞責(zé)、虛假整改、問題與處理“零”報(bào)告的單位，作為重點(diǎn)檢查復(fù)核對(duì)象。對(duì)檢查過程中發(fā)現(xiàn)的普遍性問題，要舉一反三，組織開展全面排查，形成以點(diǎn)帶面，立查立改的放大效應(yīng)。對(duì)查實(shí)的違法違規(guī)案例、典型問題，要報(bào)送專項(xiàng)整治行動(dòng)工作組辦公室。

（四）督導(dǎo)檢查階段（10月底前）

1.配合省級(jí)督導(dǎo)檢查（4-6月）。省醫(yī)保、公安、衛(wèi)健等相關(guān)部門組成的聯(lián)合檢查組，將于4月16日開始進(jìn)行新一輪省級(jí)飛行檢查。省級(jí)飛行檢查完成后，按照屬地管理原則，醫(yī)保稽核中心要會(huì)同公安、衛(wèi)生健康部門，根據(jù)相關(guān)職責(zé)分別牽頭飛行檢查后續(xù)處理工作。確保5月26日前，書面上報(bào)飛行檢查本地后續(xù)處理情況及查處結(jié)果，并嚴(yán)格落實(shí)《國(guó)家醫(yī)療保障局關(guān)于醫(yī)療保障部門向紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)移送醫(yī)療保障基金監(jiān)管中發(fā)現(xiàn)問題線索的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕13號(hào)），在規(guī)定時(shí)間內(nèi)向紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)移交相關(guān)線索。

2.做好市級(jí)督導(dǎo)檢查（5-10月）準(zhǔn)備。市醫(yī)療保障局會(huì)聯(lián)合市公安局、市衛(wèi)健委，組織聯(lián)合督導(dǎo)工作組，開展專項(xiàng)整治工作的市級(jí)督導(dǎo)交叉檢查和明察暗訪，對(duì)本縣定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行抽查比例不低于30%。督導(dǎo)檢查發(fā)現(xiàn)自查自糾不到位，仍然存在欺詐騙保、違法違規(guī)使用醫(yī)保基金行為的，依法從嚴(yán)頂格處理，并公開曝光。該移送公安、紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)的堅(jiān)決移送。

五、工作要求

（一）強(qiáng)化組織保障。成立岳陽(yáng)縣2021年打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治行動(dòng)工作組（以下簡(jiǎn)稱工作組），統(tǒng)籌協(xié)調(diào)全縣打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治行動(dòng)，研究解決工作中的重大問題。專項(xiàng)整治行動(dòng)接受駐縣人社局紀(jì)檢監(jiān)察組全程監(jiān)督。

組  長(zhǎng)：縣醫(yī)療保障局黨組書記、局長(zhǎng)       李凌峰

副組長(zhǎng)：縣公安局黨委委員                 鐘仁貴

縣衛(wèi)健局黨組成員                 許  琦

縣醫(yī)療保障局副局長(zhǎng)               胥望榮

成  員：縣公安局刑偵大隊(duì)大隊(duì)長(zhǎng)           何  琨

縣衛(wèi)健局衛(wèi)計(jì)綜合執(zhí)法局局長(zhǎng)       陳敏方

縣醫(yī)療保障事務(wù)中心主任           胡守林

縣衛(wèi)健局法規(guī)股股長(zhǎng)               金正風(fēng)

縣醫(yī)療保障局基金監(jiān)管股股長(zhǎng)       郭克望

縣醫(yī)療保障局醫(yī)藥服務(wù)管理股股長(zhǎng)   魏永光

縣醫(yī)療保障局規(guī)劃財(cái)務(wù)股股長(zhǎng)       李  政

縣醫(yī)療保障局法規(guī)與信息股股長(zhǎng)     吳愛君

縣醫(yī)療保障稽核中心主任           劉朝球

工作組辦公室設(shè)縣醫(yī)療保障局稽核中心，劉朝球任辦公室主任，負(fù)責(zé)制定工作方案并組織實(shí)施，督導(dǎo)工作進(jìn)展，總結(jié)工作情況等。

各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要進(jìn)一步提高思想認(rèn)識(shí)，切實(shí)履職盡責(zé)，建立宣傳、專項(xiàng)整治工作專班，制訂方案，主要負(fù)責(zé)同志親自抓，分管負(fù)責(zé)同志直接負(fù)責(zé)，明確責(zé)任分工，層層壓實(shí)責(zé)任，確保專項(xiàng)整治行動(dòng)取得實(shí)效。對(duì)于因工作不到位、不落實(shí)而引起重大欺詐騙保事件的，要嚴(yán)肅追究相關(guān)人員責(zé)任。

（二）強(qiáng)化聯(lián)動(dòng)協(xié)作。醫(yī)保、公安、衛(wèi)生健康部門是專項(xiàng)整治行動(dòng)的牽頭單位，應(yīng)強(qiáng)化部門協(xié)同，健全工作機(jī)制，確保聯(lián)合整治效果。縣醫(yī)保局負(fù)責(zé)對(duì)納入醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥服務(wù)行為和費(fèi)用進(jìn)行監(jiān)管，依法查處違法違規(guī)行為；縣公安部門依法查處打擊各類欺詐騙保行為，對(duì)移送的涉嫌犯罪案件及時(shí)開展偵查；縣衛(wèi)生健康部門負(fù)責(zé)加強(qiáng)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)行業(yè)監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為，對(duì)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和相關(guān)人員的違法行為依法查處。要建立部門信息共享機(jī)制，加強(qiáng)行刑銜接，查處一批欺詐騙保大案要案，懲處一批違法犯罪人員；要及時(shí)曝光一批典型案件，形成有力震懾氛圍；要督促醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)主動(dòng)落實(shí)自我管理主體責(zé)任，推進(jìn)履行行業(yè)自律公約，樹立一批遵紀(jì)守法先進(jìn)典型。

（三）構(gòu)建長(zhǎng)效機(jī)制。各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要以本次專項(xiàng)整治為契機(jī)，對(duì)醫(yī)保基金監(jiān)管措施、工作機(jī)制進(jìn)行全面排查。不僅注重采取“當(dāng)下改”的舉措，更注重強(qiáng)化“長(zhǎng)久立”的機(jī)制，加快推進(jìn)醫(yī)保基金監(jiān)管制度體系改革，構(gòu)建醫(yī)保基金使用全領(lǐng)域、全流程的安全防控機(jī)制，切實(shí)為參保群眾守護(hù)好“看病錢”“救命錢”，促進(jìn)醫(yī)療保障制度健康可持續(xù)發(fā)展。

（四）嚴(yán)明工作紀(jì)律。各機(jī)構(gòu)在開展專項(xiàng)整治行動(dòng)中，要嚴(yán)格遵守法律法規(guī)，依法依規(guī)行政，不得跑風(fēng)漏氣，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題不掩飾、不回避、不隱瞞、不護(hù)短。嚴(yán)格遵守市委九條規(guī)定，嚴(yán)禁利用工作之便刁難檢查對(duì)象，不得收受檢查對(duì)象的財(cái)物和宴請(qǐng)等，不得影響正常工作秩序。

聯(lián)系人：

縣醫(yī)療保障局稽核中心  熊義文

電話：0730-7669088

郵箱：346556919@qq.com

縣公安局刑偵支隊(duì)      于  寧

電話：13762056889

縣衛(wèi)生健康委員會(huì)      陳敏方

電話：13874010403

附件：定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自查自糾匯總情況表（醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店）

附件

定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自查自糾問題臺(tái)賬

機(jī)構(gòu)情況：名稱                        ；

類別       （①定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、②定點(diǎn)零售藥店）；

性質(zhì)       （①公立、②民營(yíng)）；

級(jí)別       （①三級(jí)、②二級(jí)、③一級(jí)、④基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、⑤其他）

備注： 1.本表由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫，報(bào)送醫(yī)保部門匯總。

2.機(jī)構(gòu)情況中，藥店不填寫機(jī)構(gòu)性質(zhì)與級(jí)別

3.問題類別按照“三、整治內(nèi)容”分別選擇相應(yīng)序號(hào)：“（一）”、“（二）”、……