岳縣醫(yī)保發(fā)〔2019〕8號(hào)

關(guān)于印發(fā)《岳陽(yáng)縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)

普通門(mén)診統(tǒng)籌實(shí)施細(xì)則》(試行)的通知

各有關(guān)單位：

現(xiàn)將《岳陽(yáng)縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診統(tǒng)籌實(shí)施細(xì)則》（試行）印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

岳陽(yáng)縣醫(yī)療保障局

岳陽(yáng)縣財(cái)政局

岳陽(yáng)縣衛(wèi)生健康局

2019年12月26日

岳陽(yáng)縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門(mén)診統(tǒng)籌

實(shí)施細(xì)則（試行）

為認(rèn)真落實(shí)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診醫(yī)療保障政策，規(guī)范城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診醫(yī)療管理，提高城鄉(xiāng)居民門(mén)診醫(yī)療保障水平，根據(jù)湖南省醫(yī)療保障局、湖南省財(cái)政廳、湖南省衛(wèi)生健康委員會(huì)《關(guān)于進(jìn)一步完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診醫(yī)療保障政策的通知》（湘醫(yī)保發(fā)〔2019〕20號(hào)）和岳陽(yáng)市醫(yī)療保障局、岳陽(yáng)市財(cái)政局、岳陽(yáng)市衛(wèi)生健康委員會(huì)《關(guān)于印發(fā)<城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診統(tǒng)籌實(shí)施方案>（試行）的通知》（岳醫(yī)保發(fā)〔2019〕23號(hào)）文件精神，結(jié)合我縣實(shí)際，制訂本細(xì)則。

一、門(mén)診醫(yī)療保障籌資和待遇標(biāo)準(zhǔn)

（一）門(mén)診醫(yī)療保障籌資標(biāo)準(zhǔn)

普通門(mén)診統(tǒng)籌基金（含基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的家庭醫(yī)生簽約基礎(chǔ)服務(wù)包服務(wù)，高血壓、糖尿病患者門(mén)診）籌資規(guī)模控制在當(dāng)年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金總額的10%，特殊病種門(mén)診基金籌資規(guī)模控制在當(dāng)年度籌資總額的8%。普通門(mén)診統(tǒng)籌基金和特殊病種門(mén)診基金可統(tǒng)籌使用。

（二）普通門(mén)診統(tǒng)籌待遇標(biāo)準(zhǔn)

1、普通門(mén)診統(tǒng)籌待遇。參保居民在我縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保協(xié)議門(mén)診統(tǒng)籌服務(wù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)，政策范圍內(nèi)的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用不設(shè)起付線，支付比例70%，一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用最高支付限額為400元/人。單日單次門(mén)診醫(yī)保最高支付限額為：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院不得超過(guò)80元/人；村（居）委會(huì)衛(wèi)生室不得超過(guò)40元/人。精神專科醫(yī)院等普通門(mén)診不得超過(guò)60元/人。應(yīng)報(bào)金額低于單日單次最高報(bào)銷限額的據(jù)實(shí)報(bào)銷。

2、高血壓、糖尿病患者門(mén)診用藥待遇保障。經(jīng)診斷認(rèn)定的高血壓、糖尿病（以下簡(jiǎn)稱“兩病”）患者在我縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保協(xié)議門(mén)診統(tǒng)籌醫(yī)療機(jī)構(gòu)（僅限于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）就診時(shí)，由簽約家庭醫(yī)生開(kāi)具的符合用藥范圍規(guī)定的降血壓、降血糖藥品費(fèi)用，不設(shè)起付線，按照70%比例支付，高血壓患者每年最高支付限額360元。糖尿病患者每年最高支付限額600元，通過(guò)普通門(mén)診統(tǒng)籌基金支付。兩病患者合并其他靶器官功能損害，原已辦理特殊病種門(mén)診手續(xù)的，繼續(xù)按照特殊病種門(mén)診疾病管理，按照70%比例支付，每年最高支付限額1800元，通過(guò)特門(mén)疾病保障基金支付。未辦理特殊病種門(mén)診手續(xù)的由患者本人申請(qǐng)，按特殊病種門(mén)診疾病鑒定審批程序辦理特殊病種門(mén)診手續(xù),享受特殊病種門(mén)診待遇，通過(guò)特殊門(mén)診疾病保障基金支付。“兩病”患者普通門(mén)診用藥專項(xiàng)保障，特門(mén)疾病和普通門(mén)診統(tǒng)籌待遇不得重復(fù)享受，“兩病”門(mén)診用藥藥品費(fèi)用以及該藥品的政策自負(fù)部分不能納入普通門(mén)診統(tǒng)籌報(bào)銷。即：“兩病”患者享受了特殊病種門(mén)診待遇的，不得再享受“兩病”患者門(mén)診用藥專項(xiàng)保障和普通門(mén)診中同一病種的門(mén)診待遇，但不屬同一病種的“兩病”患者門(mén)診用藥專項(xiàng)保障和其他疾病普通門(mén)診仍可享受。沒(méi)有享受“兩病”特殊病種門(mén)診待遇，但享受了“兩病”患者門(mén)診用藥專項(xiàng)保障待遇的，通過(guò)普通門(mén)診中治療“兩病”以外其他疾病時(shí)仍可按規(guī)定享受普通門(mén)診待遇。

（三）其他相關(guān)規(guī)定

1、醫(yī)保協(xié)議門(mén)診統(tǒng)籌服務(wù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的出診費(fèi)，利用遠(yuǎn)程平臺(tái)申請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院專家遠(yuǎn)程會(huì)診的會(huì)診費(fèi)用，不納入門(mén)診統(tǒng)籌報(bào)銷范圍。

2、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保對(duì)象，未經(jīng)醫(yī)保協(xié)議門(mén)診統(tǒng)籌服務(wù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診明確診斷所患疾病的，醫(yī)保協(xié)議門(mén)診統(tǒng)籌服務(wù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門(mén)診醫(yī)生不得開(kāi)具和變相開(kāi)具任何藥品或其他物品；經(jīng)門(mén)診診療需要合理治療、用藥的，門(mén)診醫(yī)生不得開(kāi)具與門(mén)診診療無(wú)關(guān)的藥品或其他物品。

二、工作要求

（一）規(guī)范門(mén)診醫(yī)療服務(wù)管理

1、醫(yī)保協(xié)議門(mén)診統(tǒng)籌服務(wù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍。我縣精神疾病普通門(mén)診、特殊門(mén)診定點(diǎn)在縣民生醫(yī)院；其他普通門(mén)診均定點(diǎn)在各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（中心）衛(wèi)生院和定點(diǎn)為醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)的村（居）委會(huì)衛(wèi)生室。參與承擔(dān)門(mén)診統(tǒng)籌工作的村（居）委會(huì)衛(wèi)生室，由所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院統(tǒng)一管理。

2、推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革。普通門(mén)診統(tǒng)籌基金按照“控制總額標(biāo)準(zhǔn)、人頭包干付費(fèi)、系統(tǒng)據(jù)實(shí)結(jié)算、超支不補(bǔ)”的原則，普通門(mén)診統(tǒng)籌基金（含基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的家庭醫(yī)生簽約基礎(chǔ)服務(wù)包服務(wù)費(fèi)）籌資規(guī)模控制在當(dāng)年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金總額的10%，撥付給醫(yī)保協(xié)議門(mén)診統(tǒng)籌服務(wù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用。縣醫(yī)療保障局根據(jù)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)的參保人數(shù)、家庭醫(yī)生簽約人數(shù)等情況合理確定各鄉(xiāng)鎮(zhèn)轄區(qū)內(nèi)普通門(mén)診的費(fèi)用總額后包干到各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，控費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年70元，剩余部分作為風(fēng)險(xiǎn)金預(yù)留。衛(wèi)生院主動(dòng)接受醫(yī)保部門(mén)監(jiān)管，超過(guò)協(xié)議額度時(shí)停止撥付。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對(duì)轄區(qū)內(nèi)村（居）委會(huì)衛(wèi)生室的考核管理辦法由各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院另行制定，并報(bào)縣醫(yī)療保障局審核備案。

3、將門(mén)診統(tǒng)籌與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)整合推進(jìn)。全縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保對(duì)象，可在縣域內(nèi)自主就近選擇一個(gè)自己信任的定點(diǎn)村（居）委會(huì)衛(wèi)生室（一室多人的則選擇其中一個(gè)診室，下同）簽約服務(wù)，其基本公共衛(wèi)生服務(wù)、門(mén)診統(tǒng)籌報(bào)銷政策，均由其簽約服務(wù)的村（居）委會(huì)衛(wèi)生室所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院統(tǒng)一安排、落實(shí)，其人均份額基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)、門(mén)診統(tǒng)籌醫(yī)保打包支付資金相應(yīng)劃轉(zhuǎn)至相關(guān)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，由相關(guān)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院組織承擔(dān)簽約服務(wù)的村（居）委會(huì)衛(wèi)生室按相關(guān)規(guī)定統(tǒng)一管理、落實(shí)。沒(méi)有選擇村（居）委會(huì)衛(wèi)生室簽約家庭醫(yī)生服務(wù)的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保對(duì)象，統(tǒng)一由其戶籍所在地村（居）委會(huì)衛(wèi)生室、當(dāng)?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)和門(mén)診統(tǒng)籌報(bào)銷政策的門(mén)診醫(yī)療服務(wù)。在縣內(nèi)異地居住的，可以由本人書(shū)面申請(qǐng)改由居住地村（居）委會(huì)衛(wèi)生室、居住地鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院提供基本公共衛(wèi)生和門(mén)診醫(yī)療服務(wù)，但一個(gè)自然年度內(nèi)只能選擇一個(gè)簽約機(jī)構(gòu)，中途不得變更。

4、加強(qiáng)對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥品配送服務(wù)監(jiān)管。建立健全藥品配送監(jiān)管機(jī)制，監(jiān)督配送企業(yè)按照藥品購(gòu)銷合同規(guī)定將藥品及時(shí)配送到位。

（二）加強(qiáng)政策銜接

從2020年1月1日起全省取消居民醫(yī)保個(gè)人（家庭）帳戶，全面實(shí)行普通門(mén)診統(tǒng)籌。2022年底前，原個(gè)人（家庭）帳戶累計(jì)結(jié)余資金可以由參保居民家庭成員按原規(guī)定繼續(xù)使用。三年過(guò)渡期滿，個(gè)人帳戶原則上全部清零。

三、保障措施

（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，強(qiáng)化部門(mén)協(xié)作

縣醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)牽頭推進(jìn)實(shí)施城鄉(xiāng)居民門(mén)診醫(yī)療保障政策，及時(shí)推動(dòng)解決工作中遇到的新矛盾、新問(wèn)題。縣衛(wèi)生健康局負(fù)責(zé)進(jìn)一步強(qiáng)化基層醫(yī)療服務(wù)能力建設(shè)，督促指導(dǎo)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提升醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平，加強(qiáng)慢性病綜合防治管理，結(jié)合縣域內(nèi)醫(yī)共體建設(shè)，顯著提高基層慢性病診療水平。各醫(yī)保協(xié)議門(mén)診統(tǒng)籌服務(wù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要切實(shí)擔(dān)責(zé)，做好門(mén)診統(tǒng)籌政策宣傳，認(rèn)真落實(shí)好門(mén)診統(tǒng)籌醫(yī)保政策。縣財(cái)政局負(fù)責(zé)保障必要的工作經(jīng)費(fèi)。相關(guān)部門(mén)要密切配合，保障基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)常見(jiàn)病、慢性病治療必須的藥品供應(yīng)。

（二）加強(qiáng)監(jiān)督管理

縣醫(yī)療保障局、縣衛(wèi)生健康局負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)保協(xié)議普通門(mén)診服務(wù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查，依法依規(guī)嚴(yán)厲查處套取、騙取醫(yī)保基金的行為。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（中心）衛(wèi)生院要加強(qiáng)對(duì)轄區(qū)村（居）委衛(wèi)生室的政策指導(dǎo)，做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診統(tǒng)籌工作對(duì)接，嚴(yán)格按照醫(yī)保政策、規(guī)范管理村級(jí)門(mén)診協(xié)議定點(diǎn)機(jī)構(gòu)。

（三）加強(qiáng)目標(biāo)考核

縣醫(yī)療保障局、縣衛(wèi)生健康局要將患者滿意度、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用控制、住院率控制等指標(biāo)納入綜合考核范圍，考核結(jié)果與醫(yī)保基金支付掛鉤，確保基金合理使用，提高醫(yī)療保障績(jī)效。要加強(qiáng)對(duì)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)簽約服務(wù)的管理和考核，督促其提高履約服務(wù)能力。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村（居）委會(huì)衛(wèi)生室要嚴(yán)格控制門(mén)診次均費(fèi)用、嚴(yán)格控制醫(yī)保目錄外診療項(xiàng)目和藥品的使用。

（四）加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)

堅(jiān)持正確的輿論導(dǎo)向。大力宣傳完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌的重要意義，及時(shí)準(zhǔn)確解讀具體政策和經(jīng)辦服務(wù)流程，提升廣大參保居民的知曉度，引導(dǎo)患者在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就醫(yī)。妥善回應(yīng)公眾關(guān)切，合理引導(dǎo)社會(huì)預(yù)期，確保實(shí)現(xiàn)個(gè)人（家庭）帳戶向普通門(mén)診統(tǒng)籌平穩(wěn)過(guò)渡。

本通知自2020年1月1日起執(zhí)行。

岳陽(yáng)縣2020年城鄉(xiāng)居民特殊病種門(mén)診支付標(biāo)準(zhǔn)

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