岳縣醫(yī)保發(fā)〔2019〕4號(hào)
岳陽縣醫(yī)療保障局
關(guān)于加強(qiáng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障特殊病種
門診和家庭病床管理的通知
各鄉(xiāng)鎮(zhèn)社保站、衛(wèi)生院、縣內(nèi)有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：
為完善城鄉(xiāng)居民特殊病種門診和家庭病床門診醫(yī)療管理，規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療和參保人員就醫(yī)行為，切實(shí)減輕參保人員的門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，根據(jù)湘人社發(fā)〔2017〕93號(hào)、岳人社發(fā)〔2017〕92號(hào)文件和“規(guī)范管理、保障全面、基金安全、服務(wù)優(yōu)質(zhì)”的縣醫(yī)保精神，經(jīng)局黨組研究，決定進(jìn)一步加強(qiáng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障特殊需要病種門診和家庭病床管理。現(xiàn)將有關(guān)事項(xiàng)通知如下：
一、病種范圍
按湘人社發(fā)〔2017〕93號(hào)和岳人社發(fā)〔2017〕92號(hào)文件要求，將惡性腫瘤（放療、化療、康復(fù)治療）等43個(gè)特殊病種全部納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍（包括目前已執(zhí)行的11個(gè)特殊病種）。
二、核準(zhǔn)程序
（一）按湘人社發(fā)〔2017〕93號(hào)和岳人社發(fā)〔2017〕92號(hào)文件規(guī)定的各病種準(zhǔn)入要求，收集參保人相關(guān)病史資料及檢查報(bào)告單。
（二）建立岳陽縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種門診評(píng)審專家委員會(huì)評(píng)審核準(zhǔn)程序。評(píng)審專家委員會(huì)由縣域內(nèi)定點(diǎn)的醫(yī)院具有副主任醫(yī)師職稱以上的臨床醫(yī)學(xué)專科醫(yī)師和縣醫(yī)療保障局有關(guān)工作人員組成。核準(zhǔn)工作流程包括：申報(bào)、當(dāng)?shù)蒯t(yī)院初審、專家評(píng)審、結(jié)果反饋等環(huán)節(jié)。
（三）合理確定特殊病種的待遇享受期限，有效期滿后參保人需重新提供病史資料申請(qǐng)復(fù)審。原則上惡性腫瘤（門診放療、化療、康復(fù)治療）、慢性腎功能衰竭（門診透析治療）、器官移植術(shù)后抗排異治療、肺結(jié)核、肝硬化（失代償期）、惡性腫瘤晚期惡病質(zhì)（家庭病床）、植物人（家庭病床）享受有效期為1年，兒童腦癱康復(fù)治療（1-7歲）享受有效期為6個(gè)月，其他病種享受有效期為5年。參保人連續(xù)參保，在享受待遇有效期內(nèi)跨年度自動(dòng)接續(xù)特殊病種門診待遇；參保人斷保，斷保當(dāng)年即停止享受特殊病種門診待遇，再次參保后需重新申辦特殊病種門診。
（四）規(guī)范特殊病種門診醫(yī)保待遇核準(zhǔn)相關(guān)資料管理，按規(guī)定立卷歸檔、備查。
三、支付范圍及標(biāo)準(zhǔn)
（一）支付范圍及標(biāo)準(zhǔn)按本通知的規(guī)定執(zhí)行（見附件），確因?qū)嶋H情況需做適當(dāng)調(diào)整的，應(yīng)將調(diào)整情況報(bào)縣醫(yī)療保障局待遇保障股備案。
（二）特殊病種門診醫(yī)療費(fèi)用支付額度實(shí)行按月管理，參保人住院治療期間，暫停享受特殊病種門診醫(yī)保待遇。一次住院治療在31天以內(nèi)的，扣除一個(gè)月特殊門診待遇享受；超過31天以上的，扣除兩個(gè)月特殊門診待遇享受，以此類推。
（三）超過特殊病種門診支付范圍及標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保基金不予支付；低于支付標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用按實(shí)際費(fèi)用結(jié)算，結(jié)余費(fèi)用不得跨月（年）度累計(jì)使用。對(duì)原已執(zhí)行的11個(gè)病種在支付標(biāo)準(zhǔn)上有沖突的，在2019年12月底前，可按原標(biāo)準(zhǔn)或按就高原則執(zhí)行，2020年1月1日起則按岳人社發(fā)〔2017〕92號(hào)文件政策執(zhí)行。如上級(jí)出臺(tái)新政策，則按新的政策執(zhí)行。
四、費(fèi)用結(jié)算及管理
（一）要提高特殊病種門診醫(yī)療管理信息化水平，實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（縣域內(nèi)定點(diǎn)的公立醫(yī)院）與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的聯(lián)網(wǎng)結(jié)算（器官移植抗排藥可在縣內(nèi)定點(diǎn)特門藥店或原手術(shù)治療醫(yī)院就診購(gòu)藥，精神分裂癥必須到定點(diǎn)專科醫(yī)院就診購(gòu)藥或治療）。按照按月管理的原則，參保人每月到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診購(gòu)藥或治療，即時(shí)結(jié)算，參保人只需支付個(gè)人自負(fù)部分，醫(yī)保基金支付部分由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月結(jié)算。
（二）參保人因長(zhǎng)期異地居住且辦理了異地安置登記手續(xù)或因病情需要且經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案同意，憑異地公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的有效發(fā)票、處方及相關(guān)資料到縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按政策規(guī)定報(bào)銷（一年一次或二次）。
（三）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)特殊病種門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)議管理，督促定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為特殊病種門診患者提供合理、必要、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)藥服務(wù)。
五、經(jīng)辦流程
1、申報(bào)范圍 在縣域內(nèi)戶籍所在地或參保地的符合特殊病種范圍的參保患者，持相關(guān)申報(bào)資料，向鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院申報(bào)。患有多種疾病并都達(dá)到特殊病種確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)的，只能申報(bào)特殊病種目錄的一種。
2、 申報(bào)資料 參保對(duì)象或家屬到縣域內(nèi)戶籍所在地或參保所在地的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)保辦申報(bào)，填寫《岳陽縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障特殊病種門診申報(bào)表》。同時(shí)提供申報(bào)病種的既往病史資料，1. 參保對(duì)象醫(yī)療卡、身份證復(fù)印件、聯(lián)系電話；2.近期免冠彩色寸照1張（腎移植術(shù)后患者提供2張）；3.原始門診病歷，住院病歷首頁及入院記錄、出院記錄，與病種有關(guān)的特殊治療記錄等近期相關(guān)的檢查、化驗(yàn)報(bào)告單。以上病歷、檢查檢驗(yàn)資料復(fù)印件，需加蓋二級(jí)以上（含二級(jí)）醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院的病案室或醫(yī)保科公章。
3、資料初審 由各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)收集符合規(guī)定要求的特殊病種人員的申報(bào)材料，依次整理成冊(cè)(設(shè)置目錄、標(biāo)明編號(hào)),做出分析報(bào)告意見,每月20日前將紙質(zhì)版、電子版資料按病種進(jìn)行分類整理后報(bào)送至縣醫(yī)保局待遇保障股。在初審中申報(bào)病種病史資料不充分的,應(yīng)要求申報(bào)特殊病種門診的參保人員補(bǔ)充相應(yīng)的病史資料(相關(guān)費(fèi)用由申請(qǐng)人員自負(fù))。對(duì)初審不符合條件的申請(qǐng)資料，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院退還給申請(qǐng)者。
4、專家評(píng)審 由待遇保障股負(fù)責(zé)成立特殊病種門診專家?guī)欤⒏鶕?jù)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院申報(bào)資料的匯總情況，逐月組織在專家?guī)熘须S機(jī)抽取的相關(guān)專家進(jìn)行集體評(píng)審。評(píng)審結(jié)果由縣醫(yī)療保障局待遇保障股通知鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院應(yīng)及時(shí)將評(píng)審結(jié)果告知申請(qǐng)人。對(duì)當(dāng)場(chǎng)評(píng)審?fù)ㄟ^的，及時(shí)錄入系統(tǒng)，并告知申請(qǐng)人及時(shí)辦理待遇享受手續(xù)（評(píng)審?fù)ㄟ^之日下月起開始享受待遇）。對(duì)評(píng)審不符合政策要求的，退回申報(bào)材料并予以說明情況和政策解釋。
本通知自2019年7月1日起施行，未盡事宜按湘人社發(fā)〔2017〕93號(hào)和岳人社發(fā)〔2017〕92號(hào)文件執(zhí)行。
最終解釋權(quán)由岳陽縣醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)。
附件1：岳陽縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種納入標(biāo)準(zhǔn)
附件2：岳陽縣城鄉(xiāng)居民特殊病種門診支付標(biāo)準(zhǔn)
岳陽縣醫(yī)療保障局
2019年9月2日